Bilan du LOMS - Fiche

Nom Prenom Date de naissance 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre Adresse Profession Chirurgien Médecin traitant

Activité professionnelle oui non si oui, laquelle LMS droit gauche chez droitière gauchère Date de l'intervention 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre Type de chirurgien M/TC T N M Lymphorrhées oui non si oui, ponctions oui non / combien Curage axillaire Date de l'apparition de l'oedème 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre

Cicatrices tumorectomie / mastectomie libre adhérente invaginée TLS au creux axillaire oui non combien au coude oui non combien   vers le sein oui non combien   vers l'abdomen oui non combien

Mesures centimétriques Côté droit   Côté gauche date 04 date 04 date 04 date 04 repères date 04 date 04 date 04 date 04         + 15 cm                 + 10 cm                 + 5 cm                 o coude                 - 5 cm                 - 10 cm                 - 15 cm                 - 20 cm                 poids

Localisation du LMS (textures possibles : Moux, Dur, Godet) si DISTAL Texture avant-bras moux dur godet si PROXIMAL Texture bras moux dur godet si COMPLET Texture bras moux dur godet Texture avant-bras moux dur godet Oedème de la main oui non Godet oui non Oedème du sein classification de Clarke 0 1 2 3 Poids kg Taille m BMI poids en kg / taille au carré en mètre Radiothérapie oui non si oui, RTT axillaire oui non Chimiothérapie oui non Traitement hormonal oui non Episodes infectieux oui non si oui, combien pendant les 12 derniers mois Phlébite du membre supérieur oui non     Bilan de l'épaule Rétractation du grand pectoral oui non Flexion ant homolatérale 0° à 180 ° / contro latérale Flexion ant homolatérale 0° à 180 ° / contro latérale en fin de traitement Différence distance pouce-nuque cm Différence distance pouce-nuque en fin de traitement cm Reconstruction mammaire oui non si oui, prothèse oui non grand dorsal oui non tram oui non   Traitement kinésithérapiques antérieurs oui non si oui, DLM oui non massage classique oui non si DLM, rythme intensif oui non Contention par bandages oui non Contention par manchon oui non Pressothérapie oui non Exclusive oui non

Qualité de vie Question à poser : évaluer la gène que vous procure de façon générale votre lymphoedème sur l'échelle que vous avez devant vous Cette évaluation est à réaliser 2 fois : 1. Lors du bilan de kinésithérapie préthérapeutique 2. A la fin de la 4ème semaine de traitement

Questionnaire LMS 27 Question à réaliser 2 fois comme l'EVA précédente Dimensions physique : avez-vous des difficultés 1. du fait d'un bras engourdi oui non 2. lourd oui non 3. des sensations de picotement oui non 4. de peau gonflée oui non 5. pour vous endormir oui non 6. pour faire votre troilette oui non 7. attraper des objets oui non 8. pour dormir oui non 9. pour marcher oui non 10. prendre les transports oui non 11. vous habiller oui non 12. rester dans certaines postures oui non 13. tenir oui non   Dimensions psychologique 1. avez-vous envie de vous mettre en colère oui non 2. eu un sentiment de tristesse oui non 3. manqué de confiance en vous oui non 4. de confiance en l'avenir oui non 5. été bien dans votre peau oui non 6. été découragée oui non 7. été angoissée oui non Dimensions sociale : avez-vous été gênée pour 1. aller au restaurant oui non 2. profiter du soleil oui non 3. vos vacances oui non 4. vous regarder dans un miroir oui non 5. votre vie affective avec votre partenaire oui non 6. dans vos relations professionnelles oui non

Précisions sur la kinésithérapie réalisée Protocole   5 séances par semaine les 2 premières semaines 4 séances par semaine les 2 premières semaines   Bandages utilisés     Pressothérapie oui non   Remarques diverses

Assistance Etude AKTL : Jean-Claude Ferrandez 2 bis rue Velouterie - 84000 Avignon (+33) 04 90 27 11 89 - cerpek@wanadoo.fr

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