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Drainage Lymphatique Manuel : la brève histoire d'une technique de massage à visée circulatoire

Drainage Lymphatique manuel : la brève histoire d'une technique de massage à visée circulatoire Sommaire > Introduction > Les origines : un peu d'histoire > Les courants actuels de la pratique du DLM > Description des bases de la technique > Modes d'action supposés du drainage lymphatique manuel > L'époque de la validation > L'évolution de la technique > L'enseignement > L'avenir de la technique > Les indications de la technique du DLM > Les contre indications du DLM > Les non-indications du DLM > Conclusion > Références bibliographiques indexées ---------------------------------------------------------------------------- Introduction L'essor que connaît aujourd'hui la lymphologie est du à la simultanéité de plusieurs phénomènes. L'évolution des connaissances fondamentales de l'anatomie, de la physiologie, les explorations fonctionnelles vasculaires mais aussi la mise en place de traitements pour certaines affections lymphatiques comme les lymphoedèmes des membres, sont les vecteurs de cet essor. Les progrès du traitement des œdèmes de causes vasculaires périphériques, l'amélioration de la prise en charge des patients traités en cancérologie doivent certainement beaucoup à l'intérêt des kinésithérapeutes européens pour une technique de massage originale intitulée : drainage lymphatique manuel . Lorsqu'une technique est rentrée dans la pratique courante, il est parfois utile de s'interroger sur ses origines et son évolution c'est à dire retracer son histoire et présumer de son avenir. Les réelles vertus scientifiques démontrées ou celles ésotériques supposées ou suggérées de cette technique justifient que l'on revienne quelques instants sur ses fondements originels. Mieux connaître son histoire autorise à en cerner les réelles indications scientifiques et les limites. Les origines : un peu d'histoire Les précurseurs de la lymphologie Si les techniques de massage à visée circulatoire sont anciennes puisqu'elles suivent la connaissance du système veineux, la notion de massage à visée stimulante de la circulation lymphatique est relativement contemporaine puisque la connaissance du système lymphatique, elle-même, est jeune. C'est Aselli et Pecquet que l'on reconnaît comme étant les fondateurs de la lymphologie [1]. Gaspare Aselli (1551-1625), italien né à Crémone et mort à Milan, découvrit les lymphatiques du mésentère du chien, les chylifères, lors d'une dissection après l'absorption d'un repas gras. La digestion commencée des corps gras permit l'injection des vaisseaux lymphatiques qui furent ainsi colorés par un liquide blanc laiteux, rendant leur repérage et leur dissection aisés. Aselli découvrit simultanément les valvules lymphatiques en 1622. Mais les travaux d'Aselli ne furent publier que deux ans après sa mort dans De lactibus seu lactis venis, quarto vasorum mesaraicorum genere novo inventa. Dissertatio Mediolan. 1627 . C'est Jean Pecquet (1622-1674) qui reprit les travaux d'Aselli en les confirmant par des centaines de dissections et vivisections sur le chien. Ses confirmations ne plurent pas à tout le monde, si bien qu'ayant débuté ses études à Paris, il dut les terminer à Montpellier où il passa sa thèse en 1652. Il retrouva les éléments essentiels de son prédécesseur italien : les vaisseaux lymphatiques issus des intestins et se terminant au niveau veineux conduisent un liquide blanc (chargé d'acides gras). En réalisant des ligatures étagés, il observa aussi la dilatation des lymphatiques et découvrit la citerne abdominale qui n'existe qu'exceptionnellement chez l'homme et à qui l'on donna son nom. C'est donc au siècle des lumières que le canal thoracique et la citerne de Pecquet qui représentent malheureusement souvent l'essentiel des connaissances lymphologiques des étudiants, initièrent l'intérêt des médecins sur cette troisième circulation du corps humain. Par la suite, et si l'on s'en réfère à Rouvière [2] les travaux anatomiques se succédèrent avec la multiplication des recherches anatomiques. William Cruikshank (1746-1800), chirurgien anglais, chimiste et anatomiste né à Edimbourg mort à Londres publia : The anatomy of the absorbing vessels of the human body. Paul Mascagni (1752-1815) anatomiste florentin dont le nom est encore donné de nos jours à l'aboutissement particulier du drainage d'une voie du membre supérieur publia : Vasorum lymphaticorum corporis humani. Marie-Philibert-Constant Sappey publia plusieurs mises au point sur les lymphatiques de l'homme avant de faire éditer son Traité d'anatomie descriptive en 1888. Le professeur B. Cunéo publia dès 1900 sa thèse sur L'envahissement du système lymphatique dans le cancer de l'estomac et ses conséquences chirurgicales . Dans les années qui suivirent de nombreux travaux parurent dans le Bulletin de la Société anatomique de Paris, la gazette des hopitaux, les Comptes rendus de la Société de Biologie, le Journal de l'anatomie et de physiologie et autres revues. En définitive, la connaissance de l'anatomie des lymphatiques du corps humain est acquise dans sa presque totalité depuis la fin du XVIIIième siècle. Incidemment, nous même, avons nous pu le reconnaître en découvrant de façon fortuite le Fasciculus V Angiologiae sectio III, Vasa absorbentia de Justus Christian von Loder (1753-1832). Professeur d'anatomie et de chirurgie à Iena, il décrivit et dessina avec un réalisme parfait les trajets des lymphatiques de l'homme. Tout est déjà complet en cette fin du XVIII éme siècle. Les voies de dérivations lymphatiques que nous retrouverons avec les examens lymphoscintigraphiques de médecine nucléaire, étaient déjà dessinées par Loder. Il y a donc deux cents ans, les planches anatomiques qui devaient guider les inventeurs du DLM avant même que la physiologie lymphatique ne soit parfaitement élucidée, étaient prêtes. Le drainage lymphatique manuel (Emil Vodder, Albert Leduc). La conception originelle de ce qui allait devenir la technique de Drainage Lymphatique Manuel a cent ans. C'est le chirurgien Winiwarter qui écrivit le premier la conception du traitement des lymphoedèmes des membres dans un livre intitulé Les inflammations de la peau et du tissu conjonctif (1892). Pour lui, cité par Földi [3] le traitement ne pouvait être réalisé par une technique isolée mais bien par une combinaison appropriée de moyens . Parmi ceux-là, le massage doux de la racine était une priorité. Cet abord qui fut originellement celui du DLM, devait servir de postulat à bien des auteurs. On y retrouve la notion de massage peu appuyé et la notion de manœuvre abordant le membre de façon centrifuge. Emil Vodder L'expression même de drainage lymphatique manuel est née dans les années 1930 avec le danois Emil Vodder (1896-1986). C'est à lui que revient la paternité de l'expression. Emil Vodder ne possède pas de formation médicale à proprement parlé, il est docteur en philosophie. Il pratique néanmoins le massage dans des instituts qu'il ouvre sur la Côte d'azur. On raconte qu'il eut un jour une vision qu'il décrit [3] Un jour à Cannes, nous avons eu un patient ayant une sinusite, une infection du nez et de la gorge ...Je palpais ses ganglions lymphatiques cervicaux, durs et enflés...Tout à coup, j'eus la vision, comme une radiographie, d'un sinus couvert de vaisseaux lymphatiques lumineux, je vis aussi leurs ramifications du cou, la chaîne de ganglions lymphatiques , qui agit comme un système de drainage naturel pour tous les organes et le glandes de la tête et du cou... . L'observation sur les ouvrages d'anatomie du nombre très important de nœuds lymphatiques au niveau du cou poussera Vodder à déclarer leur stimulation obligatoire comme préalable à tout traitement. Cet attachement au principe de Vodder a encore cours dans certaines pratiques, engageant ainsi un très long traitement du cou avant d'aborder un œdème de la cheville par exemple. Sa sensibilité vis à vis de l'importance du liquide physiologique qui baignait le corps dans son ensemble est importante. Il est très attaché à l'expérience d'Alexis Carrel qui reçut le prix Nobel en 1912 pour sa démonstration du rôle du liquide interstitiel. La technique Vodder s'inscrit dans une conception globale du corps humain. Chaque traitement précise le nombre de manœuvres à réaliser ainsi que la trajet des collecteurs lymphatiques à stimuler de façon très précise. On observera par la suite que cette description très précise est en fait très (trop) stricte et même figée et ne laisse pas aucune place aux variations innombrables de l'anatomo-physiopathologie. Dans le cadre de la rééducation, le kinésithérapeute prend en charge des patients (êtres malades) dont le système lymphatique est très souvent amené à adopter une morphologie changeante qui n'est pas prévue par la technique originelle de Vodder. Albert Leduc Albert Leduc, kinésithérapeute belge [4] fut l'un des premiers à promouvoir la technique dans les milieux kinésithérapiques. Les nombreux stagiaires qu'il forma à la fin des années 70 début 80 bénéficièrent d'un cours où la référence à Emil Vodder était encore présente sur les certificats de stage. La technique initiale fut dépouillée de certains gestes originels pour n'utiliser que ceux qui conservaient une justification anatomique. La relation entre la manœuvre et son efficacité sur le système lymphatique était justifiée par les données de l'anatomie. Son laboratoire de la Faculté de Médecine de Pharmacie de Bruxelles lui permit de disposer d'une collection de pièces anatomiques confortée par les travaux de l'argentin Isidoro Caplan [5] (1933-1992). La dénomination de certaines manœuvres en appel et résorption est due à A. Leduc. Les autres promoteurs Selon les pays de la communauté européenne, d'autres personnages promouvèrent la technique avec une description variable. Il faut accorder une place à part à Michaël Foldï, médecin, dont la promotion du traitement physique complexe des lymphoedèmes est essentielle en Allemagne. Personnage incontournable dans le domaine de la lymphologie par les innombrables publications qu'il réalisa sur le sujet, il est un défenseur de la physiothérapie. Il fut président de la Société internationale de lymphologie (ISL, International Society of Lymphologie). Directeur de la Foldi Clinic en forêt noire, il contrôle le centre le plus important de traitement des lymphoedèmes avec 80 lits où le DLM est utilisé de façon permanente. Les courants actuels de la pratique du DLM En France, sans rentrer dans de vaines querelles d'école, on peut donc distinguer différents courants de pratique, aux options quelques peu différentes : la méthode Vodder et Leduc. Pour le premier courant, la reproduction de la technique originelle doit être répétée comme elle fut décrite il y a plus de 65 ans. Elles souvent utilisée par des praticiens souhaitant offrir une prise en charge globale par le toucher où l'intérêt vasculaire n'est plus au premier plan. Dans certains discours, il est fait état d'effet sur l'augmentation des qualités de l'immunité. Ce point est loin de faire l'objet d'une démonstration et encore moins d'un consensus. Aucune publication méthodologique n'est apparue sur ce thème immunitaire. Le deuxième courant concerne des praticiens plus sensibilisés aux démonstrations scientifiques, ils prennent en charge des pathologies mieux diagnostiquées. De façon moderne, une troisième tendance vise à intégrer le DLM dans le cadre beaucoup plus général de la rééducation vasculaire. Le DLM, tout en restant important dans bien des protocoles de rééducation ne résume pas à lui tout seul l'ensemble du traitement. Il s'intègre dans une stratégie où les contentions, la gymnastique vasculaire et autres moyens sont utilisés conjointement pour obtenir le résultat optimum. C'est dans le cadre de ce troisième courant là que nous nous inscrivons. Description des bases de la technique De façon générale, ce qui ressort de la technique du DLM , quelqu'en soient les auteurs, c'est l'application à favoriser la résorption et le transport des liquides, sans augmenter la filtration. En conséquence, les manœuvres sont réalisées et répétées lentement, avec peu de pression. Les effleurages classiques profonds sont proscrits pour leur effet histaminique hyperhémiant. Toutes ses manœuvres possèdent des points communs qui en sont : la lenteur, l'absence de friction et l'étirement cutané. Aucune pommade n'est utilisée. Les manœuvres de DLM ont pour but de faciliter les deux actions du système lymphatique: le captage et l'évacuation du liquide interstitie. La description de la technique utilise un vocabulaire spécifique qui correspond à trois types de manœuvres que nous décrirons avant d'en faire une critique : la stimulation des noeuds lymphatiques (les ganglions), les maoeuvres d'appel et les manœuvres de résorption. Ce vocabulaire est largement emprunté à la technique de Leduc. La stimulation des ganglions Cette stimulation est réalisée par des manœuvres effectuant une pression et associant plus ou moins un étirement de la peau en regard des carrefours ganglionnaires. Le but poursuivi par ces manœuvres est d'obtenir la vidange du ganglion. Il existe peu d'études ayant vérifié la réalité physiologique des ces manœuvres. Les manœuvres d'appel Les manœuvres d'appel se caractérisent par un ancrage en aval, une traction de peau vers l'aval et un déroulement sur le plan cutané (fig. 1). La manœuvre ne doit pas réaliser de glissement qui provoquerait une hyperhémie favorisant la filtration. Les manœuvres de résorption Les manœuvres de résorption se caractérisent par un ancrage en amont, une traction en aval et un déroulement de la main sur le plan cutané (fig. 2) Comme pour l'appel, la résorption ne doit pas réaliser de glissement. Modes d'action supposés du drainage lymphatique manuel Les phénomènes qui permettent d'expliquer actuellement le mode d'action du DLM sur le système lymphatique n'ont certainement qu'une valeur momentanée. Ils représentent néanmoins un moyen pédagogique explicatif. Les manœuvres d'appel auraient une action essentielle sur les collecteurs qu'elles étirent dans leur grand axe, provoquant la réponse myogénique [7] du muscle de la paroi interne du vaisseau: le lymphangion. Cette contraction résultant de cette mise en tension a été objectivée en lymphographie par A. Leduc. Les manœuvres de résorption seraient créditées d'une action élective sur les capillaires lymphatiques. La variation des pressions autour des suceurs lymphatiques favoriserait la captation des macromolécules protéiques par ouverture des brèches de la membrane des initiaux et la captation des macromolécules protéiques et du liquide interstitiel. Il en résulte une diminution de l'œdème interstitiel et une chute de la pression interstitielle. L'efficacité des micro pompes lymphatiques intrinsèques serait ainsi améliorée. Physiologiquement, cette différence très stricte entre appel et résorption se limite sans doute à une différence purement théorique. La physiologie s'accommode sans doute d'un panachage combiné des effets des deux manœuvres. Par contre, la réalité vasculaire contrôlable détermine une différence réelle entre les deux manœuvres. La résorption possède une action de propulsion liquidienne dans une direction préférentielle, celle du déroulement de la manœuvre. La résorption a une action de chasse sur le liquide présent dans les lumières des vaisseaux que l'appel présente moins. Cette action se répercute tant sur le secteur lymphatique que veineux. Simultanément à l'action sur les vaisseaux, la manœuvre de résorption provoque un déplacement de l'œdème dans le secteur interstitiel. Cet effet peut être qualifié de mini- pressothérapie localisé. L'aspect d'éloignement de l'œdème de la zone pathologique a été peu documenté. En résumé, on retiendra que: - l'appel favorise la contraction des collecteurs lymphatiques. - la résorption favorise l'aspiration du liquide interstitiel dans les vaisseaux. Elle possède également une action sur la stimulation des contractions des collecteurs puisque l'étirement cutané qui la provoque est le même que pour l'appel. Elle favorise le déplacement de l'œdème. Les autres modes d'action du DLM : l'aspiration lymphatique et l'action sur le système veineux. - La composante d'aspiration. La réalisation de techniques de DLM sur pièces anatomiques préalablement injectées a démontré la meilleure qualité des injections ainsi que la rapidité d'ascension du colorant. Si ces observations ont été réalisées sur cadavres [8], les lois de propagation y sont seulement limitées aux facteurs liés aux différences de concentration et à la qualité des membranes. Il faut admettre que la manœuvre dite d'appel permet un remplissage de meilleure qualité de la zone d'amont et d'autre part, les manœuvres réalisées sur le collecteur lui même permettent un avancement plus rapide dans sa lumière. Cette explication de l'avancement de la lymphe par simple aspiration n'a pas été réellement mise en évidence sur le vivant et n'est pas très développée dans le milieu lymphologique. - La voie veineuse est une voie d'élimination de l'œdème. Il faut reconnaître que l'efficacité clinique du DLM sur la résorption des œdèmes est liée à l'amélioration du retour lymphatique mais aussi de celui du retour veineux superficiel. Ce dernier participe aussi à la résorption partielle de la part liquidienne de l'œdème. La veine prend en charge les protéines fragmentées par les macrophages. La stimulation du système veineux est aussi favorisé par les techniques de drainage dit lymphatique . Cette voie de résorption est utile car une grande partie du liquide est réinjectée dans le circuit veineux au niveau du noeud lymphatique. L'époque de la validation La validation de la technique s'est faite comme pour bien des techniques de rééducation d'abord par l'observation des modifications des aspects cliniques puis par une validation plus médicale. Cette validation a été réalisée essentiellement sur les aspects lymphodynamiques de la circulation. En 1985, Moreau-Dayot et Pecking à Paris [9] avaient observé l'augmentation d'activité isotopique des noeuds lymphatiques après DLM. En 1988, Leduc [10] isolait certaines différences entre l'appel et la résorption. En 1991, Dubois à Bruxelles [11], avaient mis en évidence l'efficacité lymphoscintigraphique de l'action combinée du DLM, des champs magnétiques et de la pressothérapie pneumatique. Mais l'amélioration observée n'isolait pas celle du DLM puisqu'il s'agissait de trois traitements associés. En 1992, De Groot et coll. [12] avaient mis en évidence l'efficacité du DLM sur des oedèmes des membres inférieurs dans l'insuffisance veino-lymphatique légère. Ils comparaient l'effet de 20 séances de drainage lymphatique manuel. L'amélioration du transit lymphatique avec amélioration de la captation ganglionnaire était mis en évidence. En 1993, Richaud C. et Bouchet JY à Grenoble (Service Pr. Franco) [13], avaient exploré l'efficacité du DLM dans le cadre des oedèmes des membres inférieurs. Ils n'incluaient dans leur étude qu'après lymphoscintigraphie exploratrice que les oedèmes présentant préalablement une absence d'injection des ganglions inguinaux. Dans leur protocole l'injection du colloïde marqué était réalisée après 15 minutes de marche et comparait l'effet d'un traitement réalisé sur 8 jours d'hospitalisation. Le traitement comprenait quotidiennement un DLM, une gymnastique vasculaire sous contention et une cure de déclive. Après 8 jours de traitement, le débit lymphatique était augmenté dans 60 % des cas, comparativement aux mesures observées avant le traitement de l'hospitalisation. En 1995, notre équipe [14] précisait l'action du DLM dans le cadre des lymphoedèmes secondaires du membre supérieur après traitement radio chirurgical du cancer du sein sur une série de 47 patientes explorées par lymphoscintigraphie statique. L'efficacité du DLM au niveau du membre avait été appréciée en se reportant au niveau maximal atteint par le colloïde. Cette efficacité restait indépendante de nombreux facteurs. Le type chirurgical, l'existence d'une radiothérapie axillaire n'affectait pas l'efficacité du DLM. L'objectivation des relations possibles entre les voies de drainage du membre supérieur et les ganglions mammaires internes homo latéraux ou axillaires contro-latéraux était démontrée dans 15 % de nos cas. Nous avions observé que le transfert du colloïde du coté contro latéral ne se réalisait que lorsque le DLM était effectué mais jamais de façon spontanée sur un cliché précoce. Cette remarque confortait l'intérêt du traitement manuel de ces suppléances inhabituelles dans le traitement des lymphoedèmes par blocage de la racine. Notons au passage que ces voies, que certains décrivent par les conclusions de leur travaux anatomiques récents ou investigations lymphoscintigraphiques , étaient connues depuis le XVIIIe siècle, grâce aux injections cadavériques des travaux de Loder. Parallèlement aux validations angiologique de la technique, les résultats des traitement physiques employant le DLM dans leur stratégie étaient publiés. Dans le cadre des lymphoedèmes du membre supérieur secondaire après cancer du sein, l'association DLM -contention était publiée par D. Tomson [15]et nous même [16] mettions en évidence les résultats obtenus par l'association DLM-contention-pressothérapie . Les grandes lignes de la rééducation des ulcères étaient également dressées avec JY Bouchet [17]. La validation du traitement des phlébites en milieu hospitalier spécialisé était actualisée par C. Richaud avec la fragmentation du caillot [18]. Les oedèmes des membres inférieurs restent moins documentés en série. L'évolution de la technique L'utilisation de la technique de Vodder avait donné les premiers résultats cliniques favorables de cette nouvelle technique de massage dans laquelle le praticien bravait les interdits c'est à dire la mobilisation des zones ganglionnaires. C'est en cela que l'idée de Vodder fut géniale, oser faire ce que certains avaient instauré comme un dogme intransgressable : le massage des noeuds lymphatiques. Après Vodder, Leduc modifia les principes de son prédécesseur et se passa de stimuler les zones de la région cervicale pour le traitement d'une zone pathologique éloignée. Leduc eut raison, les résultats cliniques et les expérimentations lymphoscintigraphiques le démontrèrent. Maintenant, 20 ans après la description des manœuvres de Leduc, certains de ses anciens élèves font évoluer la technique qu'il leur avait appris. Cette évolution conduit à reconsidérer le sens des manœuvres, la pression exercée, la réelle nécessité de distinguer dans certains cas les appels des résorptions . Cette évolution témoigne du bon apprentissage de l'esprit critique scientifique. La description de l'évolution de ces manœuvres ne représente pas le sujet de ce mémoire. Mais il faut reconnaître que la répétition stricte des gestes du DLM amène à une remise en question. Un paradoxe permanent reste sous jascent : décrit initialement a partir du sujet sain, le DLM est efficace en pathologie. En effet, les justifications des manœuvres du DLM sont toutes fondées sur l'observation des rapports entre l'anatomie et la physiologie. Si une pression douce est justifiée à l'état physiologique puisque le système lymphatique est un système à basse pression, que devient cette recommandation lorsque la pression est augmentée comme c'est le cas dans les lymphoedèmes secondaires ? L'intérêt de la traction cutanée qui stimule la contraction du lymphatique à l'état physiologique est réel. Mais que devient cette recommandation dans les lymphoedèmes où cette contraction est diminuée voire abolie ? L'enseignement En kinésithérapie lorsqu'une technique nouvelle fait l'objet de l'enthousiasme immodéré de la part des praticiens, on observe une multiplication des stages de formation. Cette inflation est corrélée parfois à des intérêts mercantiles où la notion suggérée d'effets esthétiques est présente ; il s'agit alors d'un marché porteur. Le nombre de stages organisés augmente avec des formations réalisées par des intervenants qui ont parfois à peine suivi une formation sans posséder une pratique régulière et avérée mais surtout qui ont une l'absence totale de regard critique vis à vis de la technique. Dans certaines régions des enseignants n'ont jamais réalisé de publications ni participé à un congrès de pathologie vasculaire. Ce phénomène a pour conséquences un effet pervers paradoxal : la discréditation de la technique et de ses indications. La multiplication des praticiens qui réalisent la technique, provoque la perte de reconnaissance de ceux qui la pratiquent correctement. Ils sont noyés dans le lot des para médicaux et des non paramédicaux (esthéticiennes) auxquels certains enseignants ont donné des cours. Dans le curieux paysage français des draineurs lymphatiques qui se reproduisent à grande vitesse, une attitude émerge pour essayer de différencier les praticiens entre eux : la création d' Associations . Chaque école , sous école , groupe et sous groupe crée son collège de praticiens. Le phénomène est classique, il faut que chaque praticien soit reconnu comme appartenant à une caste particulière, la sienne, pour pouvoir se différencier des autres. Il s'agit, là encore, d'appartenir à un groupe et d'en émerger. Les praticiens qui ont suivi leur stage d'apprentissage sont reconnus comme des individus exceptionnels qui se reconnaissent comme membres privilégiés d'un groupe. Il faut adhérer à la secte. Les adresses des praticiens qui utilisent la méthode X ou Y s'échangent. Cette attitude est caractéristique des années 1980-92. Pour en finir avec ses stages qui décernaient des attestations de présence qui n'étaient en aucune mesure des attestations de compétence, l'enseignement du DLM devenait obligatoire sous forme d'une initiation dans le courant des modules enseignés. Certaines écoles y développent un enseignement très complet. L'avenir de la technique Le DLM en tant que technique rituelle, répétée comme dans un cérémonial est désuet et mort ! Aucune technique figée ne peut rester universelle et adaptée aux innombrables cas pathologiques que traitent les kinésithérapeute. Le DLM doit être employé de façons différentes en fonction du bilan et diagnostic kinésithérapique [19]. Son application n'est pas réalisée de façon identique et stéréotypée à tous les cas. Ces variations ne sont pas effectuées au hasard ni par pure impulsion intuitive. Elles sont adaptées à l'aspect clinique de l'œdème. Les zones de blocage lymphatique ont un traitement spécifique qui dure le temps de leur déblocage. Le DLM y sera utilisé pendant un temps variable selon les séances et dans des directions qui évoluent avec la réponse de l'œdème à la technique. La forme clinique détermine le fait que certaines régions anatomiques soient traitées ou non. Les manœuvres de DLM ne sont pas reproduites de façon identique et systématique [20] [21]. Les zones fibreuses font l'objet de manœuvres tissulaires qui varient avec la désorganisation du conjonctif. Mécanisation dure et travail de traction alterneront. Les indications de la technique du DLM Il faut distinguer les indications reconnues qui font l'objet des prises en charge par les organismes de Sécurité Sociale et les autres qui ne sont pas inscrites de façon formelle mais qui reçoivent l'aval du corps médical, généralistes, angiologues, chirurgiens vasculaires, cancérologues, dermatologues, gynécologues... L'indication la plus stricte est celle du traitement des lymphoedèmes des membres. Il faut donc inscrire ainsi : les lymphoedèmes primitifs des membres, les lymphoedèmes secondaires des membres supérieurs (cancer du sein, mélanomes, liposarcomes,...) les lymphoedèmes secondaires des membres inférieurs (cancers génitaux, péritonéaux, tumeurs musculaires des membres,...). Les indications se sont en fait élargies de façon logique aux œdèmes chroniques des membres des membres inférieurs d'origine veineuse. Les œdèmes post phlébitiques avec troubles trophiques représentent le cas des œdèmes d'origine veineuse où l'insuffisance lymphatique est provoquée par la périnisation de l'œdème. La défaillance du système lymphatique vient en second alors qu'il n'est plus capable d'assurer la fonction de soupape de l'insuffisance veineuse : les hypodermites les lymphoedèmes du sein les œdèmes traumatiques les suites de chirurgie esthétique les œdèmes de revascularisation pour pontage Les contre indications du DLM Le DLM ne souffre que de rares contre indications. L'une est quasi consensuelle, l'autre fait l'objet de discussions. L'infection, par érysipèle ou lymphangite tronculaire, de la région à traiter contre indique la pratique du DLM à son niveau pour le risque de dissémination des germes. L'antibiothérapie est de règle absolue et le DLM ne sera repris qu'après la preuve de l'efficacité du traitement médical soit 10 à 20 jours après. Les cancérisations cutanées représentent pour certains une contre indication à la pratique du DLM., notamment le mélanome malin non stabilisé. Notons que l'indication de DLM du membre supérieur peut être argumentée même en présence de métastases cutanées d'un cancer du sein si le bénéfice- soulagement de la décongestion favorisant la qualité de la survie paraît être primordial. Les non-indications du DLM Le traitement de la cellulite, des rides, de la calvitie, des maladies génétiques, IMC, insomnie, sclérose en plaque, Maladie de Ménières,, glaucome, artériosclérose cérébrale, grippes, taches de grossesse ( ?), acné, courbatures, intoxications médicamenteuses lombalgies, mucoviscidose, claudication intermittente, artérites ne font pas l'objet d'un traitement princeps par DLM. Conclusion Le vocable Drainage lymphatique manuel a été inventé il y a 65 ans. Depuis beaucoup de choses se sont éclaircies. La technique moderne s'est débarrassée des manœuvres inutiles qui avaient été décrites dans la forme originelle. Le propre des techniques modernes est leur constante évolution. Le DLM est en train de s'enrichir de nouvelles manœuvres. Celles-ci devront être validées pour pouvoir être légitimement enseignées. Dans tous les cas pour pouvoir être bien appliquée, la technique du DLM impose que les kinésithérapeutes qui l'utilisent fassent un effort de formation à l'angiologie clinique. Références bibliographiques indexées 1. CAMPISI C. SERVELLE M. :Aselli et Pecquet, fondateurs de la lymphologie . Europ J Lymph Relative Problemes. 1990, 1, 3 /4.B, 1990 2. ROUVIERE H : Anatomie des lymphatiques de l'homme. Paris, Masson, 1932 3. FOLDI M. :Traitement physique complexe de la stase. In Circulation d'échange et de retour Ed Boots Dacour 1984,198-205. 4. BOURGET P. Petite histoire de la naissance du drainage lymphatique manuel. Act Méd Int Angiologie. 1997 ; 233, 4652-3. 5. LEDUC A. 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