Jean-Claude Ferrandez
Résumé
On ne peut pas plus déterminer les éléments de la rééducation respiratoire de l'emphysémateux à partir de la physiologie du poumon sain, qu'on ne peut déterminer les manoeuvres de drainage lymphatique manuel des lymphoedèmes à partir de la physiologie du système lymphatique sain. À partir de la comparaison des données de la physiologie et de la pathologie lymphatique, les différentes manières d'appliquer les manoeuvres de drainage lymphatique sont dressées.
Sommaire
> Introduction
> Résumé des éléments nécessaires à la physiologie lymphatique
> Physiopathologie lymphatique
> Implications kinésithérapiques
> Conclusion
> Références
Introduction
C'est sur la base des connaissances anatomiques, physiologiques et physiopathologiques que se construit la validation des techniques kinésithérapiques.
La réalisation des techniques évolue. Leurs premières descriptions sont basées sur les connaissances d'une époque et diffèrent naturellement des descriptions ultérieures qui se sont enrichies des acquisitions suivantes.
Dans cet esprit, la connaissance actuelle de la physio pathologie du système lymphatique impose des changements dans la réalisation [1] des techniques de drainage manuel des oedèmes et des lymphoedèmes.
Résumé des éléments nécessaires à la physiologie lymphatique
Le système lymphatique participe à l'homéo-stasie des tissus. Un de ses rôles est de réinjecter les macromolécules qui ont filtré à travers la barrière du capillaire vasculaire. Le captage de ces macromolécules est réalisé par les capillaires lymphatiques (initiaux) qui sont les premières structures anatomiques lymphatiques indivi-dualisées [2]. Les protéines pénètrent dans les initiaux par des fenêtres présentes sur les initiaux. L'ouverture de ces fenêtres est en outre sous la dépendance de haubans (filaments de Leak) qui solidarisent le vaisseau au tissu environnant. Les variations de tensions dans le tissu favorisent l'ouverture de ces brèches situées dans le lymphatique.
Dans l'arbre lymphatique, l'avancement du liquide résorbé se fait successivement par les pré-collecteurs puis les collecteurs. La caractéristique dynamique de ces vaisseaux en est la possibilité de contraction du muscle de leur tunique moyenne.
Ainsi, le transport lymphatique est lié à différents éléments qui nécessitent leur intégrité.
À l'état de repos, les collecteurs lymphatiques sont quasiment vides [3], leur pression est presque nulle (pression diastolique entre 0 et 1 mmHg). Celle-ci augmente lors du remplissage et s'exagère lors de la contraction du lymphangion.
Pour que l'évacuation systolique soit efficace, il faut que la paroi du collecteur soit contractile et que les valvules soient compétentes afin d'orienter la progression de la lymphe vers l'aval et empêcher le reflux.
Pour que la systole soit efficace, il faut que le lymphangion soit rempli de lymphe. Il en est donc, pour le lymphatique comme pour le coeur, la quantité de l'éjection est fonction de la pré-charge.
À l'état physiologique, les lymphatiques sont presque vides. Pour Olszewski [3], ni la contraction du mollet, ni sa stimulation manuelle ne provoquent la plupart du temps une augmentation du flux lymphatique. Si la fréquence des contractions au repos est de l'ordre de 6 par minute et s'élève à 20 pendant la marche, cette augmentation est à mettre en rapport avec l'augmentation de la charge lymphatique (co-rollaire de la contraction musculaire).
Physiopathologie lymphatique
Il y a toujours une participation du système lymphatique dans la physiopathologie de l'oedème. Les lymphoedèmes secondaires du membre supérieur ont représenté l'indication originelle de l'indication du DLM. L'histoire naturelle des modifications de leur système lymphatique est édifiante et pédagogique.
Au membre supérieur, l'interruption chirurgicale des voies lymphatiques liée à l'exérèse des ganglions et les remaniements des vaisseaux liés aux effets de la radiothérapie sur certaines zones de la racine vont bouleverser la physiologie lymphatique [4]. Si l'on considère les collecteurs dont les afférences axillaires sont sec-tionnées, deux étapes de l'évolution du transport lymphatique peuvent être décrites.
Dans un premier temps, la quantité de liquide qui est capté par leur territoire d'amont, se déverse dans la zone opérée créant la lympho-cèle : l'oedème n'apparaît pas. Dans un deuxième temps, la sténose ou l'obstruction de l'extrémité sectionnée, va se traduire par l'arrêt de la lymphorrhée, son corollaire en est le blocage de l'écoulement lymphatique. Les thromboses qui se forment dans les collecteurs en provoquent la dilatation [5]. L'augmentation de la pression permet dans une certaine mesure le passage dans les duplications des collecteurs adjacents. Cette obstruction peut induire une pression avoisinant 100 mmHg [2]. Ce phénomène permet un échappatoire vers de territoires voisins. Cette augmentation de la pression favorise d'abord l'efficacité du collecteur, elle stimule la contraction du lymphangion. Par la suite, elle n'améliore plus l'efficacité de la contraction qui diminue. La qualité du transport lymphatique est altérée : le flux diminue. L'augmentation de la pression dans le collecteur provoque sa dilatation et l'incompétence de ses valvules.
Les propriétés contractiles disparaissant, les collecteurs lymphatiques ne sont plus stimulables (au sens d'augmentation de la contraction) ni par leur remplissage, ni par les mains du kinésithérapeute. Le flux lymphatique spontané est diminué voire aboli. Les collecteurs affectés par cette pathologie restent béants. Alors que l'application de pressions externes n'avait pas d'effet sur le lymphatique sain, ces dernières provoquent, dans ce cas, une augmentation du flux, tout comme la contraction musculaire.
L'augmentation de la pression lymphatique des collecteurs a d'autres effets. Elle se répercute par reflux dans l'arbre vasculaire jusque dans les capillaires où elle provoque un dermal-back flow . La modification affecte ainsi, non seulement le système d'évacuation (les collecteurs), mais aussi le système de captage (les initiaux). L'oedème va apparaître.
Remarque
Tous les vaisseaux lymphatiques ne sont pas dans cette situation. Les collecteurs qui aboutissent à des noeuds lymphatiques épargnés par le curage axillaire conservent leur physiologie. Ainsi, au début de l'insuffisance lymphatique, seuls les vaisseaux afférents aux noeuds lymphatiques sacrifiés par le curage peuvent être dans cette situation.
Implications kinésithérapiques
Que peut tirer comme conclusion pour sa pratique courante le kinésithérapeute qui a bien appris le DLM et qui s'évertue à le réaliser ?
Quelle zone masser en présence d'un oedème ?
Y a-t-il un intérêt à masser en début de séance la zone située au-dessus de l'oedème ?
Le concept qui engage à masser la zone située en aval de l'oedème, avant l'oedème lui-même, est engendré par l'idée que la stimulation de la contraction des lymphatiques de cette zone aurait un effet d'aspiration sur la zone oedématiée. Pour cela, il faut au moins que le réseau lymphatique massé soit stimulable et qu'il ait la possibilité d'être rempli. Or, il ressort des notions précédentes que le système lymphatique sain est faiblement voire peu réactif aux stimulations manuelles.
Dans ces conditions, la stimulation de la zone située en aval s'avère inutile. Cette remarque est confortée par l'observation de Serge Theys [6] qui a mis en évidence l'absence d'effet aspirant des manoeuvres réalisées sur les zones saines du lymphoedème. Les manoeuvres à distance ne provoquent pas de diminution de l'oedème mesuré par phléthysmographie à jauge de mercure.
Cette absence d'action avait été mise en évidence expérimentalement chez l'animal par mesure de la quantité de lymphe collectée par un cathéter introduit dans un collecteur de la patte d'une brebis [7].
Par contre, en fin de séance, alors que l'oedème a été massé, des manoeuvres peuvent être proposées sur la zone juste située en aval de l'oedème. Le système lymphatique, ayant été chargé par les manoeuvres réalisées sur l'oedème, est alors stimulable.
Cette remarque ne remet nullement en question l'intérêt de stimuler dans certains cas cliniques les voies de dérivations thoraciques ou abdominales superficielles [8].
Comment drainer l'oedème ?
Muni de cette observation, il faut aborder la manière de drainer l'oedème lui-même. Différentes situations sont à distinguer selon que l'on s'adresse à un oedème où le système lymphatique a conservé, ou non, son anatomie et sa physiologie ou que les deux situations s'entremêlent.
Si l'anatomie lymphatique est respectée :
(OEdème post phlébitique à son début, oedème post traumatique,...) la stimulation s'effectue dans le sens du drainage anatomique (à quelques nuances près pour la zone de la cicatrice).
Le DLM utilise des pressions douces ou plus appuyées [9] en fonction de la consistance de l'oedème. Les manoeuvres sont déroulées dans le sens des axes de la circulation de retour.
Si l'anatomie lymphatique est remaniée :
(Lymphoedème primaire, secondaire, insuffisance veineuse chronique,...) les manoeuvres de DLM ne suivent plus l'axe anatomique des collecteurs ou des veines superficielles. La lymphoscintigraphie des lymphoedèmes a largement démontré les remaniements de trajets réellement utilisés [10]. Les manoeuvres sont alors réalisées dans des directions variées.
La pression appliquée par les manoeuvres de DLM est aussi parfois plus importante que la traditionnelle pression de 30 à 40 mmhg. L'utilisation des manoeuvres dites de résorption permet d'avoir une action préférentielle sur les collecteurs dilatés. Elles favorisent le déplacement de la lymphe dans le sens de déroulement de la manoeuvre de la même manière que les manoeuvres en pression glissée permettent l'avancement du sang dans les veines.
Conclusion
De ces considérations sur les données actuelles de la physiopathologie lymphatique, il ressort pour le traitement des oedèmes que :
le DLM débute sur l'oedème lui-même et non en aval de celui-ci sur la zone saine ;
la direction et la pression des manoeuvres doivent être réalisées en fonction de l'étiologie, de la texture et de sa consistance ;
la direction des manoeuvres en cas de remaniement de voies lymphatiques peut adopter des trajets rétrogrades ;
la pression de massage exercée peut dépasser dans certains cas 40 mmhg ;
la zone saine peut être massée en fin de séance. Ces recommandations, aux effets cliniquement démontrés, permettent au kinésithérapeute de dépenser son temps à des manoeuvres utiles.
Références
[1] Ferrandez JC, Theys S, Bouchet JY. Drainage lymphatique manuel, (R)évolution. Kinésithér Scient Juin 1999 ; 6-8.
[2] Casley-Smith JR. La structure et la fonction de la microcirculation. In : Circulation d'échange et de retour, Ed Boots Dacour, 1984 ; 35-55.
[3] Olszewski WL, Jamal S, Triphati FM, Manokaran G. Tissue fluid and lymph pressure flow in patients with obstructive lymphoedema. In Progress in Lymphology XVI. Proceedings of the 16th international congress of lymphology. Ed Jimenez Cossio JA, Farrajota A, Samaniego E, Witte MH, Witte CL. 1998 ; 186-94.
[4] Olsewski W. Lymph pressure and flow in limbs. In : Lymph Statis : Pathophysiology, diagnosis and treatment (ed. Olszewski W) CRC Press. Boca Raton, 1991 ; 109-56.
[5] Bollinger et coll. Lymphatic capillar pressure. In : Abstract Book of XVII World Congress of the international Union of Angiology. Ed. Minerva Medica 1995 ; 106-10.
[6] Theys S, Jamart J, Popierlaz M, Deltombe Th, Schoevaerdts JC. Le drainage lymphatique manuel : rétrograde versus antérograde. Ann Kinésither 1999 ; 26 : 270-74.
[7] McGeown JC, McHalen G, Thornbury KD. The role of external compression and movement in lymph propulsion in the sheep hind limb. J Physiol (London) 1987 ; 387 : 89-93.
[8] Piller NB, Goodear M, Peter D. Lymphoscintigraphic evidence supports the existence of axillary-inguinal anastomotic pathways in a patient with chronic secondary leg lymphoedema subsequent to inguinal node clearance and radiotherapy. Europ J Lymph Realted Problems 1997-1998 ; 6 (24) : 97-9.
[9] Theys S, Clerin M, Schoevaerdts JC. Pression idéale, mythe ou réalité. Cah Kinésither 1995 ; 172 (2) 7-14.
[10] Ferrandez J-C. Le DLM est-il utile sous sa forme actuelle ? Ann Kinésithér 1998 ; 2 (25) : 71-75.
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