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La pressothérapie dans les affections veineuses des membres supérieurs

Résumé La pressothérapie est actuellement reconnue comme partie intégrante de l'arsenal prophylactique et thérapeutique. · La prophylaxie des phlébothromboses bénéficie d'un élargissement de la gamme des gaines. · Les jambes lourdes profiteront d'une onde à gradient négatif de pression. · Les varices trouveront un bénéfice par un effleurage pneumatique. · Un syndrome obstructif sera d'abord abordé en rétrograde et par une pression appuyée. En dehors de ça, la légèreté de la compression constitue un principe de base sur lequel s'élabore la procédure thérapeutique essentiellement antérograde. Sommaire > Introduction > Evolution de la technique > Principe de base > Protocoles différentiels > Conclusion > Bibliographie > Figures et tableaux > Mots clés > Fiche d'évaluation L'allongement de l'espérance de vie expose une population sans cesse croissante aux effets néfastes d'une insuffisance veineuse. Dans ce cadre, une kinésithérapie est souvent prescrite. Durant les séances, le protocole peut faire appel à une compression instrumentale telle que la pressothérapie. Depuis sa première indication, cette technique a fait l'objet d'une constante évolution - ce qui a permis de hisser la pressothérapie parmi les techniques de base de l'arsenal kinésithérapeutique. Néanmoins, les protocoles restent, encore, lacunaires et insuffisamment reliés à la physiopathologie. Evolution de la technique Dès l'origine, l'objectif initial du développement de pressothérapie fut l'amélioration de la dynamique veineuse dans le cadre de la prophylaxie d'une thrombose veineuse profonde (TVP). Ainsi, le premier appareil (1917) [1] employait une simple chambre hermétique qui recouvrait la jambe. La réduction de la stase veineuse était obtenue par l'augmentation de la pression interne à l'aide d'une banale pompe à vélo. Avec ce matériel, la compression était quasi continue. L'intermittence de la compression est apparue plus tard [2] et a stimulé un nouvel intérêt [3-4]. Malheureusement un second désintérêt fut suscité par la conception des premières bottes pneumatiques. Elles ne comprenaient qu'une seule chambre pneumatique ce qui comprimait tout le membre en un seul temps. Le principal désavantage de ces bottes globales résidait dans la possibilité de réaliser un garrot veineux durant la phase de pression [5-6]. Ce risque était redouté au niveau des membres présentant une cuisse proportionnellement plus volumineuse que le mollet (culotte de zouave, lipœdème étendu, lymphœdème suspendu,…)[7-8]. Bien que cela n'aie entraîné de complications, ce problème a conduit à une perception d'inefficacité de la pressothérapie auprès de nombreux praticiens. Les bottes monocamérales ont alors progressivement cédé le pas à des enveloppes où les alvéoles pneumatiques se sont multipliées. D'intermittente, la pressothérapie devint séquentielle [5, 9-11] et une onde de pression antérograde apparaît (fig.1). Malheureusement, dans un premier temps, les alvéoles étaient placées l'une à la suite de l'autre (fig 2) et un membre œdémateux sortait de ces bottes avec l'aspect caractéristique d'une tôle ondulée[12]. Dans un second temps, la semi-superposition des alvéoles pneumatiques s'est généralisée et a gommé ce désagrément. Ensuite, les bottes ont évolué vers des enveloppes plus souples et confortables alors que le compresseur se munissait d'un dispositif assurant un gradient de pression négatif [13] permettant, pas à pas, de réduire la pression dans les compartiments proximaux (fig.3). Néanmoins, un seul mode était accessible : l'onde de pression antérograde. Et non seulement, le membre ne pouvait être abordé que par la distalité, la pression comprimait progressivement l'ensemble du membre. La possibilité de sélectionner les alvéoles à gonfler n'est apparue que durant la dernière décennie du siècle dernier [7]. Et depuis, il est possible de reproduire un effleurage voire même un drainage lymphatique manuel (DLM). Le mode effleurage restant dans les programmes antérogrades, le mode DLM réalise une onde rétrograde et permet d'aborder le membre par la racine tout en gardant une orientation centripète à l'onde de pression (fig.4). Principe de base Afin d'assurer un plus large champ d'application, le compresseur doit pouvoir délivrer un débit proche de 20 l/min [11]. La pression, la durée de compression ainsi que la durée du dégonflement des alvéoles sont réglables avec une marge de liberté variable selon le matériel utilisé. Il est par contre regrettable que la plupart des compresseurs actuels ne permettent pas encore l'utilisation d'une variété d'abords. Seul un abord est le plus fréquemment disponible : l'antérograde. Les considérations relatives aux pressions sont importantes dès lors que les opinions se divisent quant à sa valeur optimale. Le dosage de la pression doit d'abord être régulé en fonction de l'état du patient et de la consistance de l'œdème [11]. Ensuite, il faut oublier l'impression selon laquelle au plus la pression est intense, au plus complète sera la vidange du réservoir veineux. Ainsi, les pressions importantes n'ont jamais été préconisées dans la prophylaxie des TVP ou lorsque le réseau de transport veineux n'est pas entravé par un frein circulatoire (compression, thrombose, etc.). Cependant, espérer un quelconque bénéfice par une pression légère est également une erreur. En effet, il a été observé que la vidange veineuse peut rester insuffisante lors d'une application de seulement 30 mm Hg même lorsque le réseau veineux de transport ne connaît aucun frein à l'écoulement. Ceci permet de comprendre la nécessité d'élever la compression afin d'assurer la vidange d'une congestion veineuse produite par l'occlusion partielle ou complète d'un carrefour veineux ou d'une veine principale : une thrombose veineuse ilio-fémorale peut élever la pression à près de 60 mm Hg en décubitus. Dans cette position, les veines superficielles du membre restent alors turgescentes. Enfin, il faut relativiser la crainte d'utiliser des pressions élevées en présence d'un œdème consistant ou d'une peau fibrosée. En effet, les pressions indiquées sur le manomètre du compresseur ne correspondent pas aux pressions des fluides tissulaires. Ainsi, Olszewski [14] a observé que la compression externe d'un membre, dont l'élasticité tissulaire est réduite, ne se transmet que partiellement aux fluides tissulaires et aux tissus profonds : une compression externe de 100 mm Hg produit une pression des fluides tissulaires de seulement 20-30 mm Hg ! A l'opposé, en présence d'un œdème moins consistant, une compression externe de seulement 30-50 mm Hg peut élever la pression tissulaire à 200-300 mm Hg [14-16]. Protocoles différentiels Rien qu'en phlébologie, les indications de la pressothérapie intermittente sont multiples. D'une manière schématique, elles peuvent se résumer à la prévention de la thrombose veineuse profonde (TVP) et au traitement de l'insuffisance veineuse primaire (jambes lourdes, varices, etc.) et secondaire. Cette dernière est essentiellement représentée par la maladie post-thrombotique. Le protocole est alors subdivisé en trois (syndrome restrictif, obstructif ou de reperméation) (fig.5) selon l'extention et l'évolution du thrombus en dehors de la phase chaude. a. Prophylaxie de la TVP [17] La pressothérapie intermittente s'avère être une méthode des plus efficaces chez les patients où le risque de TVP est élevé ou modéré : suites opératoires, traumatologiques ou de pathologies associées, alitements prolongés, etc. Mais, à cause du danger de mort par embolie pulmonaire, aucune pressothérapie intermittente n'est à utiliser auprès de patients où la TVP est suspectée ou prouvée. Afin de réduire le risque de TVP, une pression de 50 mm Hg est nécessaire lors de l'emploi d'une botte s'étendant jusqu'au haut de la cuisse ou jusqu'au creux poplité (tab.1 ). Dans certaines circonstances, spécialement au cours d'une intervention au niveau du membre inférieur, ces bottes ne savent pas être utilisées. Dans de tels cas, le bottillon pneumatique représente une très bonne alternative mais une pression de 130 mm Hg est alors recommandée. Les résultats de ce bottillon sont bons mais perfectibles. Une meilleure prophylaxie est obtenue par le recouvrement du membre par une botte comprenant au moins cinq compartiments placés en semi-superposition. Afin d'éviter le garrot des anciennes bottes monocamérales, l'onde ascendante doit assurer une lente progression sur le membre [18]. Pour une botte recouvrant l'entièreté du membre, la période d'inflation se répartit sur 35 s. Ce temps est raccourcit à 25 s pour une botte sous-poplitée et à seulement 3 s pour un bottillon. Le temps de déflation est court et un nouveau cycle est démarré après une minute de repos. Dans le cadre de prévention de TVP, les séances de pressothérapie doivent débuter avant l'intervention avec une simple application journalière d'une ½ H durant 15 jours dans les risques élevés ou une seule séance durant la nuit précédente lorsque le risque est modéré. Son utilisation peropératoire est chaudement recommandée spécialement lorsque le risque est élevé. Dès que le patient est admis à l'unité de soins intensifs, la pompe est connectée durant ½ H, la séance est reprise 2-4 fois par jour dans les risques modérés ou peu importants. Lorsque le risque est élevé, de longues séances sont à prévoir. Toutes les 3 H, la botte est enlevée et le membre laissé à l'air libre afin de lui assurer un séchage normal. La botte est ensuite replacée en fonction du temps requis pour les soins infirmiers ou toute autre thérapie. Afin d'assurer l'absorption de l'exsudat dans la botte et afin de protéger toute proéminence osseuse, les membres sont d'abord recouverts de bandes d'ouate, de coton ou de jersey. La botte est alors enfilée sur le membre et ajustée, de préférence, à l'aide de bandes velcro. Progressivement, les séances peuvent être raccourcies. Ensuite, une seule séance quotidienne peut suffire et la fréquence est progressivement ramenée à 2-3 séances hebdomadaires. Finalement, lorsque l'ambulation est obtenue sans aide, la pressothérapie devient d'une utilité restreinte. b. Syndrome primaire [8] [19] [17] En présence d'une insuffisance veineuse primaire - superficielle et/ou profondes - une pressothérapie antérograde est toujours choisie. La pression est de l'ordre de 30 à 50 mm Hg selon la superficialité ou non de l'atteinte et l'obésité du patient. La compression est brève (2-3 s) et le cycle peut prendre 20-30 s. En présence de jambes lourdes, le programme classique où toutes les alvéoles sont gonflées successivement avant d'être dégonflées plus ou moins rapidement peut procurer quelques soulagements (fig. 6A1). Le gradient négatif de pression augmente le confort. Néanmoins, le dégonflement simultané de toutes les alvéoles produit une dépression au sein du réseau veineux du membre. De ce fait, en présence de varices, de par l'altération des valvules veineuses, le sang reflue aussi rapidement vers le pied qu'il en a été chassé durant la compression (fig. 6A2). Un meilleur résultat est obtenu en programmant un mode d'effleurage pneumatique (fig. 6B1). Le déplacement antérograde d'une onde de pression est réalisé par le gonflement et le dégonflement de seulement une à deux alvéoles. Le dégonflement progressif des alvéoles distales permet aux veines de se remplir physiologiquement par le système artériel (fig. 6B2). Afin de permettre ce remplissage sans produire de garrot le déplacement de la compression doit s'effectuer de 10 à 15 s de la voûte plantaire jusqu'à la racine du membre. c. Syndrome restrictif [8] [19] Fréquemment, la TVP reste localisée à une veine musculaire surale ou une veine collectrice jambière. Néanmoins, ce syndrome restrictif n'entraîne que peu de complications tant le réseau de compensation est important. De ce fait, la légèreté de la pression constitue encore le principe de base et la procédure est calquée sur celle de l'insuffisance primaire. d. Syndrome obstructif [8] [19] Souvent, le blocage complet de la veine par le thrombus persiste, le frein circulatoire est important. Une forte tension distale détériore peu à peu le réseau resté perméable. L'approche du kinésithérapeute varie alors selon la localisation de la TVP et le recul par rapport à l'épisode initial (durant lequel toute pressothérapie est contre-indiquée). Schématiquement, l'approche varie alors selon le niveau supérieur de la pathologie. Ce niveau peut être visualisé soit par l'œdème soit par la turgescence des veines superficielles. Dans le cas d'une atteinte proximale récente (occlusion au niveau des veines iliaque et/ou de la veine cave inférieure), l'œdème grossit le membre de la cheville à l'aine, les veines superficielles de suppléances s'observent facilement au niveau abdominal. Face à une telle entité clinique, le gradient négatif de pression est à désactiver. Les premières séances profiteront d'un abord mimant le DLM. Cet abord rétrograde permettrait d'obtenir une meilleure progressivité de la décongestion du membre et d'éviter un engorgement à la racine du membre. Cette séance est alors complétée par un DLM inguinal et abdominal. Ces techniques manuelle et pneumatique pouvant être utilisées successivement ou mieux simultanément (fig. 7). La pression pneumatique peut atteindre 80-90 mm Hg - sans gradient négatif de pression - jusqu'à ce que l'œdème devienne moins volumineux et consistant. A ce moment, la compression est réduite à des valeurs de 60 à 30 mm Hg. Enfin, lorsque l'œdème est moins consistant, moins étendu ou si la pressothérapie est appliquée plus tardivement (>6 mois après la phase aiguë) un programme antérograde sera instauré toujours sans gradient négatif de pression. Dans le cas d'une atteinte moyenne (occlusion crurale des veines fémorale superficielle et/ou poplitée), l'œdème se limite au segment jambier entre cheville et creux poplité. En fonction de son volume et de sa consistance, la compression du segment jambier peut varier de 30 à 60 mm Hg. Une guêtre pneumatique peut être suffisante. Si une botte complète est choisie et que la pression nécessaire sur la jambe est supérieure à 40 mm Hg, un gradient négatif de pression doit éviter de réaliser une entrave crurale au niveau des collatérales superficielles telle la veine saphène interne (fig. 8). Près de 6 mois après la phase aiguë, l'œdème jambier tend à disparaître même malgré la subsistance de l'obstacle fémoral. Dès lors, la compression est réduite à une valeur proche de 30 mm Hg. L'abord - toujours antérograde - doit recouvrir l'ensemble du membre afin de retarder l'apparition d'une insuffisance des veines de suppléance (ici essentiellement la saphène interne). Etant donné la faible valeur de la compression jambière, le gradient négatif de pression n'a aucune nécessité. e. Syndrome de reperméation [8] [19] Avec le temps, la veine thrombosée peut se reperméabiliser partiellement ou complètement. Les directives précédentes vont être grosso modo suivies. La différence essentielle réside dans l'importance de la compression. Ici, comme la résistance à l'écoulement est plus ou moins normalisée, la compression peut être d'emblée limitée à 30 mm Hg. Mais, si la pression peut être diminuée, la fréquence des séances doit être maintenue et un suivi thérapeutique recommandé : ce type de maladie post-thrombotique se complique volontiers de lymphœdème secondaire et de troubles trophiques (dermite ocre, ulcère variqueux,…). Chaque fois que le volume, l'étendue ou la consistance de l'œdème s'aggrave, une approche rétrograde et une compression plus forte sont à envisager durant les premières séances. Conclusion Le champ d'action de la pressothérapie intermittente est large et la liberté de programmation des dernières générations offrent d'intéressantes perspectives de développement tant dans le domaine prophylactique que thérapeutique que de protocoles individualisés. Bibliographie [1] Härtl JW : Die prophylaxe der venenthrombose bzw. Der embolie durch druckdifferenz-atmung ; Zb. Chir. 1932, 59 : 2517-2522 [2] Hammersfahr C ; Eine mechanische unterstützung zur verhütung von thrombosen ; Tbl. Chir. 1929, 56 : 457-459. [3] Binet JP, Langlois J : Le traitement préventif de la thrombose veineuse des membres inférieurs en chirurgie. Rev Prat, 1960, 10 : 1175-1191. [4] Brush BE, Heldt TJ : A device for relief of lymphoedema. JAMA, 1955, 158 : 34-35. 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Figure 4 : Schématisation d'un mode d'effleurage (A) et de drainage (B) pneumatiques Figure 5 : Différentiation du frein circulatoire résultant d'un syndrome restrictif, obstructif ou de reperméation Figure 6 : Si les jambes lourdes peuvent retirer un certain soulagement d'une douce (30 mmHg) onde antérograde (cycle de 20-30 s durant 15-20 min), les varices trouveront un bénéfice par un mode d'effleurage pneumatique, les autres paramètres n'étant pas modifiés : A : Influence négative d'une onde séquentielle (1) sur le reflux veineux (2) lors du dégonflement des alvéoles pneumatiques B : Annulation de ce reflux par un mode d'effleurage (1) où le dégonflement est réalisé progressivement par la distalité de la botte Figure 7 : Schématisation d'utilisation simultanée d'une onde rétrograde pneumatique et d'un drainage manuel lors d'une atteinte haute (ex : une occlusion de la veine iliaque) Figure 8 : Si la veine fémorale superficielle (atteinte moyenne) est occluse, un gradient de pression doit éviter de garroter les voies de suppléance crurale telle la saphène interne Tableau 1 : Concernant la prévention de TVP, la différentiation de l'approche pneumatique résulte du motif de l'indication. Une botte complète ne saura jamais être chaussée sur une jambe sur laquelle le chirurgien a placé des broches … Ainsi, le contexte pathologique peut modifier le choix des gaines pneumatiques (botte complète, guêtre ou bottillon) et, par-là, le protocole. D'une manière schématique, au plus la surface recouverte est petite, au plus la pression nécessaire peut être importante mais le temps de compression court. Mots clés Prophylaxie - Thrombose veineuse - Rééducation - Affections veineuses - Pressothérapie intermittente Fiche d'évaluation (en gras, la réponse) 1/ Comment se qualifie une pressothérapie assurant l'alternance de la compression ? Intermittente ? Séquentielle ? A gradient de pression ? 2/ Quel est le problème d'une botte à chambre unique ? Garrot veineux ? Membre en tôle ondulée ? Source de troubles trophiques ? 3/ Quel mode est rétrograde ? Classique ? Effleurage ? DLM ? 4/ Dans le cadre de la prophylaxie de la phlébothrombose, quel est le temps de compression lors de l'emploi d'un botillon ? 3 s ? 25 s ? 35 s ? 5/ Quelle est l'indication d'un mode d'effleurage pneumatique ? Prophylaxie de phlébothrombose ? Jambes lourdes ? Varice ? 6/ Quel facteur peut moduler la valeur de la compression d'un syndrome primaire ? Risque de phlébothrombose ? Obésité ? Altération valvulaire ? 7/ Lors d'une thrombose veineuse, durant combien de temps, la pressothérapie est contre-indiquée ? < 1 semaine ? < 6 mois ? < 6 mois ? 8/ Où se localise le thrombus dans un syndrome restrictif ? Veine collectrice jambière ? Carrefour veineux ? Veine iliaque ? 9/ Quelle pression utiliser en présence d'un phlébœdème de tout le membre ? 30-40 mm Hg ? 50-70 mm Hg ? 80-90 mm Hg ? 10/ Quel syndrome veineux peut se compliquer d'un plus grand nombre de troubles trophiques ? Restrictif ? Obstructif ? de Reperméation ?

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