Jean-Claude FERRANDEZ
Résumé : L’indication du DLM à visée esthétique en cas de cellulite a été très souvent rapportée. Pour faire le point sur cette, l’article retrace les données sur l’efficacité reconnue et évaluée du DLM puis l’anatomie et la physiologie de la graisse. L’indication du DLM en cas de cellulite reste excentrique et plus que douteuse.
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Il y a quelques années, l’engouement des kinésithérapeutes pour la technique du DLM s’était « curieusement » entremêlé d’un intérêt esthétique. Soyons clair : dans les stages de formation si les protocoles de rééducation vasculaires étaient enseignés pour les indications médicales du DLM, c’est aussi l’intérêt de cette technique dans le cadre de la cellulite ou des techniques dites d’amaigrissement ou d’amincissement qui pointait. Beaucoup de questions étaient posées à des fins clairement et ouvertement déclarées commerciales.
Qu’en est-il du lymphatique d’une part, de la graisse d’autre part et du DLM et des éventuelles relations qui pourraient les lier ?
Le système lymphatique, son rôle
Le rôle du système lymphatique est celui de la résorption des éléments issus de la filtration capillaire et qui ne sont pas résorbés directement par la voie veineuse. Il en est ainsi des macromolécules protéiques. Cette résorption est effectuée par les capillaires lymphatiques (initiaux) qui se comportent comme de véritables micropompes (1). Les variations de pression conditionnent l’entrée des macroprotéines dans les initiaux (2).
Le drainage lymphatique manuel.
L’histoire du drainage lymphatique manuel (DLM) est connue (3) et les noms de certains auteurs sont associés à ces techniques. Parfois les kinésithérapeutes qui ont été formés à telle ou telle école, se battent encore persuadés que leur seule technique reste valable, oubliant que seul le résultat clinique compte et que les techniques évoluent.
Dans tous les cas, et quel que soit le nom qu’on lui donne, le massage par DLM essaye de reproduire les deux phases du système lymphatique qui sont la captation et l’évacuation. La stimulation de la peau par des manœuvres douces permet de remplir les capillaires lymphatiques en les chargeant de liquide interstitiel. Ces mêmes manœuvres permettent, dans certains cas, de stimuler la contraction des muscles situés dans la tunique moyenne des collecteurs lymphatiques. La propulsion de la lymphe est ainsi accélérée par le DLM.
La graisse - la « cellulite »
C’est l’ensemble des cellules graisseuses (adipocytes) qui constituent la graisse. Il s’agit de cellules qui ont la particularité de comporter une vacuole qui envahit très largement le cytoplasme. Dans cette vacuole sont stockés les réserves énergétiques du corps humain :les triglycérides. Les adipocytes se répartissent de façon variée dans le corps. Dans certaines régions anatomiques, l’épiderme est recouvert par une couche de graisse. La graisse superficielle est organisée en amas qui selon la localisation prennent le nom de stéatoméres lorsque les amas sont localisés : culotte de cheval, partie abdominale sous ombilicale, face interne des genoux. Ces amas sont des entités anatomiques à part entière puisqu’ils sont délimités par un fascia (4). La présence des stéatomes est parfois considérée comme un caractère sexuel secondaire de la femme.
Dans tous les cas, la partie superficielle de la peau est recouverte par une couche de graisse de protection. Cette couche superficielle a une organisation anatomique en lobules. Ces lobules contiennent des cellules graisseuses qui peuvent augmenter de volume en distendant les parois des lobules.
Leur distension provoquerait chez la femme cet aspect connu en peau d’orange et qualifié de « cellulite ».
Dans le langage courant féminin, le terme de cellulite est employé pour qualifier cet aspect de peau d’orange. Le suffixe « ite » ne soutend pas la notion d’inflammation même si le pincé de la peau est douloureux.
L’évacuation de la graisse
L’augmentation du stock de graisse dans l’adipocyte, comme sa diminution, sont sous le contrôle de phénomènes biochimiques (5). Les acides gras circulant pénètrent dans la cellule par un jeu complexe de réactions chimiques et de passage à travers la membrane et le cytoplasme.
La diminution du stock de graisse joue sur la quantité de graisse intra vacuolaire. Une diminution importante permet un désengorgerment de la turgescence des lobules graisseux.
La diminution du stock de graisse intra vacuolaire correspond à sa saisie pour le métabolisme. Le métabolisme lipidique est celui de la dépense énérgétique.
La stimulation de l’action du système lymphatique par DLM favorise le captage des éléments interstitiels qu’il est sensé résorber. A ce jour, il n’a jamais été démontré que le DLM favorisait la migration des corps gras intra cellulaires vers le système extra cellulaire puis vasculaire.
Discussion sur les mal-entendus provoqués et entretenus sur les relations entre DLM et la cellulite
Collecteur injecté au bleu. Dissection réalisée par madame le professeur Hidden
Deux anecdotes sont sans doute à l’origine d’un malentendu entre l’indication de DLM et la cellulite.
La projection d’images anatomiques, issues de séances de dissection (fig.1), a mis l’accent sur la promiscuité entre le collecteur lymphatique et la graisse sous cutanée. La réalité de leur promiscuité a pu conduire certains orateurs à sous entendre que l’accélération de la fonction du système lymphatique permettait de réduire l’excès de tissu graisseux. Cette idée n’est actuellement retenue par aucun lymphologiste.
Une autre anecdote a continué à entretenir la confusion. Certaines femmes porteuse d’une lypodystrophie de type gynoïde, avec une localisation de la graisse à la partie inférieure du corps, ont bénéficié de séances de DLM. Dans certains cas, il a été rapporté des résultats sensibles. Des différences de mesures circonférentielles ont pu être relevées au niveau des cuisses ou des jambes. Aussi, la conclusion a été vite tirée que le DLM avait vaincu la cellulite. En réalité, le résultat n’avait que mesuré la décongestion de l’oedème du tissu sous cutané chez des femmes associant un surpoids et une insuffisance veineuse. L’association de la pathologie veineuse est largement démontrée chez les obèses.
L’état des évaluations
Les réels effets du DLM sur la « cellulite » ont été rarement étudiés. L’étude de Dupont (6) a mesuré les effets du DLM sur la graisse. La population était composée de 27 patientes porteuses de cette «pathologie ». Chacune avait bénéficié d’une série de 5 séances de DLM effectué quotidiennement pendant une semaine. Les mesures avaient été réalisées par échographie, le jour de la première séance et 10 jours après la fin du traitement. La différence obtenue (quelques millimètres) n’était significative. Les patientes avaient pourtant bénéficié ‘de séance de DLM du corps dans son entier.
Par ailleurs, il est consensuellement admis que la lymphoscintigraphie est retenue comme l’examen de référence de la fonction lymphatique (7). Dans ce cas, elle s’adresse au sujet vivant et non à une pièce anatomique cadavérique. Les données issues de l’exploration des fonctions lymphatiques des membres inférieurs réalisées par Bräutigam et coll. (8) ont mis en évidence les modifications de drainage superficiel ou/et profond en cas d’oedème (lymphoedème, œdème idiopathique, phléboedème, œdème post-thrombotique) En revanche, en cas de tableau clinique qualifié de lipoedème, il n’a pas été observé de modification. Cette observation porte tant sur l’évaluation quantitative des possibilités de drainage que sur l’aspect des voies de drainage qui restent symétriques à la fois dans le compartiment superficiel et profond. En d’autres termes, la capacité de pompage du traceur colloïdal injecté dans un lipoedème est comparable à celle du sujet sain. Les voies de drainage d’évacuation du lipoedème de ce traceur sont comparables à celles utilisées chez le sujet sain.
Cette observation n’est pas en opposition avec les données récentes sur l’analyse des tissus sous cutanés des lymphoedèmes chroniques (9). L’épaississement du tissu épifascial est le fait d’une fibrose favorisée par la déficience de drainage des protéines de haut poids moléculaire. Parallèlement à cette observation, des coupes Scanner et IRM ont mis en évidence un engraissement de cette même zone. Dans ces cas de lymphoedèmes, l’apparition de graisse dans le tissu sous cutané reste secondaire à l’insuffisance lymphatique.
En guise de conclusion
Dans l’état des connaissances actuelles, l’indication de DLM pour traiter la « cellulite» n’est pas à retenir même si elle peut être judicieuse en post opératoire de sa chirurgie.
Références bibliographiques
1. Hidden G. : Physiologie de la circulation lymphatique. Anatomica Cliniqua. 1979 ; 1 : 331-41.
2. Johnston M.L. : The intrinsic lymph pump : progress and problems. Lymphology, 1989 ; 22 : 116-22
3. Ferrandez JC :Drainage lymphatique manuel ou la brève histoire d’une technique de massage originale. Cahier Kinésither 1997,188, 6 ;1-11.
4. Illouz YG : Sculpture de la silhouette, la sculpture chirurgicale par la lipoplastie. Ed. Arnette 1988
5. Schaffler A., Schmidt S. : Anat physio bio. Maloine , Paris, 1998.
6. Dupont M. : Les effets du drainage lymphatique manuel sur la cellulite. Ann. Kinésithé. 1990 ; 17 : 63-5.
7. Bourgeois P. Analyse critique de la littérature concernant les investigations lymphoscintigraphiques des oedèmes des membres. Europ J Lymphology and Related Problems, 1997, 21, 1-9.
8. Brautigam P, Foldi M, Schaiper I, Krause T, Vanscheidt, Moser E : Analysis of lymphatic drainage in various forms of leg edema using tow compartiment lymphoscintigraphy. Lymphology, 1998,31, 43-45.
9. Monin-Dhelhomme E. Imagerie non invasive du lymphoedeme. Scanner - Irm - Echographie. Kinésithér Scient, n°390, juin 1999.
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