AKTL : Association Française des Masseurs-Kinésithérapeutes pour la Recherche et le Traitement des Atteintes Lympho-veineuses.

Auteurs : JC Ferrandez (1), Agnès Bourassin, Claude Philbert, Armelle Debeauquesne, Léopold Robert: Association Française des Masseurs-kinésithérapeutes pour le traitement des affections lympho veineuses.

Introduction

Il existe différents mode d'appréciation des variations de volume d'un membre. La mesure du volume liquidien déplacé lors de son immersion n'est pas d'une utilisation pratique en cabinet libéral. La mesure par faisceau à infra rouge est utopique pour un praticien libéral compte tenu du prix d'achat d'un tel appareil. L'utilisation du mètre ruban dit de couturière est un outil pratique dans la mesure des périmètres des membres. Cette méthode de mesure périmétrique est largement utilisée dans le traitement de décongestion des oedèmes des membres pour établir des comparaisons entre les mesures pré et post traitement (1 ). La reproductibilité et la fiabilité des mesures périmétriques d'un membre inférieur sain a fait l'objet de l'étude de Chavoutier, Bouchet et Richaud a apprécié (2)

Population

Les mesures ont été prises par des kinésithérapeutes le 4/04/2003 lors d'une soirée travail de l'Association française des masseurs-kinésithérapeutes pour le traitement des affections lympho veineuses).

18 kinésithérapeutes ont participé à ces prises de mesure. Les dossiers de 15 d'entre eux ont pu être exploitables. Parmi les participants, certains étaient habitués à ce type de mesure, pour d'autres venus assister à une conférence, c'était la première fois.

Les deux membres supérieurs de quatre volontaires adultes ont été mesurés : 3 femmes, 1 homme ( 1.70m/55kg, 1.68m / 71 kg, 1m74 / 82 Kg, 1.73 m /77 kg). Les sujets ont été mesurés 33, 34, 35 et 36 fois chacun par les participants. Chaque kinésithérapeute a mesuré au moins 2 fois le même sujet. Les repères des niveaux à mesurer ont été préalablement marqués au stylo sur les membres. Il s'agit donc de mesure réalisées au même niveau. L'étude ne porte pas sur la reproductibilité du niveau mesuré.

Huit niveaux ont été repérés :
1 repère au pli de flexion du coude
3 sur le bras à la face antérieure à des distances de +5 cm, +10 cm et +15 cm au dessus du repère du coude appelés respectivement P5, P10, P15/
4 sur l'avant bras à la face antérieure à des distances de -5 cm, -10 cm, -15 cm et -20 cm au dessous du repère du coude, appelés M5, M10, M15, M20.

Les mesures ont été réalisées par 2 mètres ruban différents, l'un dit étroit de 0.5 cm de largeur et l'autre dit large de 2 cm de largeur.

Le recueil des mesures a été effectué par une secrétaire qui inscrivait les chiffres dictés par l'examinateur. Par la suite ces données ont saisies une deuxième fois sur un tableur puis ressaisies sur le logiciel de biostatistique.

Résultats

L'étendu des mesures par élément ( écart min-max ) est en moyenne de 44 mm pour des rubans étroits et 21.2 mm pour des rubans larges, un test montre une différence significative entre ces écarts (p<0.001). De plus si l'on compare les écarts-types on observe qu'ils sont généralement 2 à 3 fois plus grands pour les rubans étroits.

Tableau 1 : Résultats exprimant pour les 8 membres supérieurs les moyennes des mesures à chacun des 8 niveaux de mesure en utilisant le mètre étroit

Niveau	A Droit	A gauche	B Droit	B gauche	C Droit	C gauche	D Droit	D gauche	Individu moyen
P15	221	229	278	267	308	319	319	282	273
P10	213	221	252	248	286	294	259	263	254.5
P5	199	203	235	224	266	270	254	260	238.9
Coude	214	215	246	244	257	255	259	259	243.6
M5	219	214	255	246	264	260	266	261	248.1
M10	200	202	238	230	249	247	245	235	230.7
M15	163	167	204	192	204	201	201	195	190.9
M20	143	140	172	169	165	166	186	161	160.5
Ecart Min-Max moyen	37.1	36.6	39.5	50.5	46.7	47.5	44	50.2	44
Moyenne des Ecarts Types	16	16.1	16.2	19.1	18.3	17	14	15.5

Tableau 2 : Résultats exprimant pour les 8 membres supérieurs les moyennes des mesures suivies de leur médiane à chacun des 8 niveaux de mesure en utilisant le mètre large

niveau	A Droit	A gauche	B Droit	B gauche	C Droit	C gauche	D Droit	D gauche	Individu moyen
P15	245	246	292	276	318	328	286	287	284.8
P10	235	238	267	259	293	299	265	270	265.7
P5	222	221	248	238	270	274	263	268	250.5
Coude	238	230	260	256	267	263	267	267	256
M5	239	234	268	256	273	266	272	267	259.3
M10	222	216	254	236	253	251	248	239	239.3
M15	184	180	215	198	205	202	203	197	198
M20	163	160	187	177	170	168	173	168	170.7
Ecart Min-Max moyen	16	25.4	28.6	23.2	18.1	28.1	16.1	14	21.2
Moyenne des Ecarts Types	4.5	6	6.8	6.5	5.4	6.7	5.0	4.2

Dans notre étude, les kinésithérapeutes ont pu remesurer les membres des sujets 2 fois successivement. L'écart moyen entre 2 mesures pour chaque praticien est reporté dans les tableaux 3 et 4.
· 11 praticiens ont utilisé le ruban étroit, leur écart moyen entre les deux mesures est de 6.4 mm .
· 14 praticiens ont utilisé le ruban large, leur écart moyen entre les deux mesures est de 3.6 mm.

Wal	2.2mm
Pap	3mm
Pen	3.1mm
Fer	3.4mm
Big	3.9mm
Pru	4.1mm
Ber	5.1mm
Den	6.3mm
Luc	7.7mm
Cou	8.2mm
Meu	24mm
Ecart moyen	6.4 mm

Mor	1.7mm
Meu	1.8mm
wal	2.3mm
Cou	2.8mm
Ferr	2.9mm
Car	2.3mm
Big	3.8mm
Pap	3.8mm
Wil	4.2mm
Ado	4.3mm
Luc	4.4mm
Pen	5mm
Mar	5.2mm
Ber	6.1mm
Ecart moyen	3.6mm

Discussion

Notre étude introduit d'emblée un risque d'erreur humaine puisque les mesures sont prises par un examinateur qui les dicte à une secrétaire qui les inscrit à la main sur la feuille de recueil des données. Dans une deuxième étape, ces données sont saisies par une autre personne sur un tableau informatique pour une meilleure lisibilité. Dans une troisième étape, elles sont ressaisies par le service informatique. Ce paramètre erreur de lecture et de saisie fait partie dans une certaine mesure des risques encourus lors de la réalisation du bilan kinésithérapique et de son report sur ordinateur. Ce paramètre n'a pas été évalué et les erreurs grossières sont restées dans l 'étude.
Nous mettons en évidence une différence importante entre les résultats obtenus par mesure avec un mètre ruban étroit ou large. La marge d'erreur est de + 22.mm avec l'étroit et +11.1mm avec le large. Le ruban large est donc le plus fiable puisque les écarts entre praticiens sont moindres, les valeurs sont beaucoup moins dispersées et donc plus précises (21mm versus 44mm).

D'autre part, une autre différence entre l'utilisation d'un mètre ruban étroit ou large apparaît lors de la répétition de la mesure d'un membre par le même praticien. Lorsque le ruban large est utilisé 2 fois par un même praticien les écarts de mesures sont deux fois moins importants qu'avec un ruban étroit (3.6 mm versus 6.4mm).

Nous observons aussi que les mesures moyennes rapportées par le ruban large sont toutes plus grandes (64 fois sur 64). Cette observation pourrait être expliquée par le fait que le ruban étroit pourrait inciter le praticien à plus serrer en constriction le membre, ce que la rigidité du large ne ferait pas. D'autre part, nous observons que cette marge d'erreur peut être plus importante au niveau des circonférences proximales dans le haut du bras comparativement aux distales réalisées au poignet. En comparant la mesure P15 à celle M20 des différences apparaissent entre les deux rubans. Elles sont exprimées dans les tableaux 5 et 6. Dans cette comparaison, le petit ruban ne montre pas de différence significative (p=0.2) alors que l'utilisation du ruban large est significativement plus précise (p= 0.013) pour apprécier la mesure du poignet que celle du bras (+/- 8.3 mm versus +/- 12.5 mm). Plusieurs explications peuvent être proposées.

Cette partie du membre supérieur est la plus grasse, chez les hommes et les femmes. Le ruban peut, selon la pression exercée, réaliser une striction plus importante que sur l'avant bras où le volume est plus musculaire et donc plus tonique. Cette aspect gélatineux du bras favoriserait ces erreurs.
Une autre explication peut être donnée, elle serait liée au positionnement du ruban sur le membre. A ce niveau, du fait de la morphologie en tronc de cône du membre, la circonférence y est toujours plus grande. Dans cette situation une faible variation d'obliquité de la pose du ruban se traduit par une différence de circonférence plus grande.
En effet on peut remarquer que les erreurs sont plus importantes pour des grosses circonférences que pour des petites. Cela s'explique mathématiquement par des formules trigonométriques, si l' on fait l'hypothèse que le contour d'un bras est comparable à un cercle. Soit le périmètre du cercle : P= 2ΠR. R le Rayon du cercle
Si l'on appelle Ç1 la circonférence d'une partie large du bras , et Ç2 la circonférence d'une partie plus étroite.

Ç1: 240 mm
Ç2: 170 mm
Soient R1 le rayon de Ç1 et R2 le rayon de Ç2
Si Ç=2ΠR
On en déduit que R1=38.2 mm et R2=27 mm
On peut observer qu'avec une faible erreur de l'angle lors de la mesure , on se retrouve avec une grande erreur dans la mesure de la circonférence:
pour une erreur de 25° par ex:

Cos 25 = R1/ R'1=R2/R'2 donc R'1=42.1mm donc le nouveau Ç'1=264.8 mm
R'2=29.8 mm donc le nouveau Ç'2=187.1 mm
On observe que pour une erreur de 25° lors de la mesure on aboutit à une erreur d'environ 24 mm sur Ç1, et de 17 mm sur la petite circonférence Ç2.

Tableau 5 : Comparaison des mesures à la partie la plus haute du bras et la plus petite au poignet avec un ruban étroit

niveau	A Droit	A gauche	B Droit	B gauche	C Droit	C gauche	D Droit	D gauche	Individu moyen
P15	221	229	278	267	308	319	280	282	254.5
Ecart Min-Max moyen	39	48	40	48	50	50	48	48	46.3 mm
Ecart type	16.3	19.2	15.4	18.4	25.7	17.2	14.1	14.9

niveau	A Droit	A gauche	B Droit	B gauche	C Droit	C gauche	D Droit	D gauche	Individu moyen
M20	143	140	172	169	165	166	168	161	160.5
Ecart Min-Max moyen	36	38	35	60	41	45	40	57	44 mm
Ecart type	16.8	16.8	15.3	20.9	19.1	15.9	11.9	17.5

Tableau 6 : Comparaison des mesures à la partie la plus haute du bras et la plus petite au poignet avec un ruban large

niveau	A Droit	A gauche	B Droit	B gauche	C Droit	C gauche	D Droit	D gauche	Individu moyen
P15	245	246	292	276	318	328	286	287	254.5
Ecart Min-Max moyen	16	18	25	35	20	36	20	15	23.1 mm
Ecart type	5	5.1	6.7	7.9	6.6	10.1	6.2	4.9

niveau	A Droit	A gauche	B Droit	B gauche	C Droit	C gauche	D Droit	D gauche	Individu moyen
M20	163	160	187	177	170	166	173	168	160.5
Ecart Min-Max moyen	20	20	16	15	13	15	10	5	23.1 mm
Ecart type	5	4.2	4.5	5	3.1	4.3	4.1	2.2

Différence significative p = 0.013 différence significative entre les écarts de mesures du haut du bras et du poignet. De plus des écarts types beaucoup plus grands pour les grandes circonférences. La précision des mesures est meilleure avec un ruban large d'autant que la circonférence est petite.

Conclusion

L'utilisation d'un mètre ruban large de 2 cm est préférable à un ruban étroit de 0.5cm de large. La marge d'erreur est globalement de 1.06 cm tous niveaux confondus. La reproductibilité avec le même examinateur est très bonne avec une marge d'erreur de ± 1.8 mm. Cependant cette donnée est à approfondir car les examinateurs n'ont procédé qu'à 2 essais.

Notre travail nous permet de proposer comme fiable la communication d'un bilan des différentiels des circonférences du membre supérieur mesuré au ruban large de couturière lors d'une fiche de synthèse du traitement de décongestion d'un lymphoedème.

Dans notre étude l'approche de la mesure réelle de la circonférence des membres n'a pas été abordée. Cependant cette valeur ne nous semble pas le plus important puisque ce qui intéresse le kinésithérapeute reste la différence entre la mesure avant et après traitement.

Remerciements