AKTL : Association Française des Masseurs-Kinésithérapeutes pour la Recherche et le Traitement des Atteintes Lympho-veineuses.

Le lymphoedème secondaire du membre supérieur (LMS) après traitement d'un cancer du sein est une séquelle vasculaire altérant la qualité de la vie physique et psychologique [1] des femmes qui en sont atteinte. L'étude récente [2] d'une série de patientes traitées pour un cancer du sein uni latéral par curage axillaire et radiothérapie, a permis d'en approcher la fréquence de l'ordre de 40%. Sa survenue, parfois à distance du traitement initial, replonge la patiente dans une ambiance médicale et demande au médecin un diagnostic différentiel de récidive .

Le LMS bénéficie d'une approche de rééducation vasculaire utilisant l'association combinée de différentes techniques qui se doivent d'être associées pour obtenir le meilleur résultat. Ce traitement physique est efficace sur la symptomatologie de l'œdème.

L'origine du LMS est multifactorielle et reste sous la responsabilité du curage axillaire, de la radiothérapie et du capital lymphatique
Le curage axillaire est un élément incontournable dans l'appréciation diagnostique et pronostique de la maladie cancéreuse. Les ganglions de l'étage le plus inférieur de la pyramide sont en relation avec le drainage du membre supérieur. Le curage axillaire même réalisé à minima les supprime et leur exérèse réduit les capacités de la circulation de retour.
La limitation des indications de la radiothérapie axillaire et l'amélioration des techniques réduisent considérablement les effets délétères historiques. L'utilisation des hautes énergies évite les réactions du tissu superficiel. Les effets sur les vaisseaux s'objectivent à moyen terme et sont responsables de sténoses lymphatiques.
La notion de capital vasculaire reste sans doute déterminante dans la réaction individuelle à l'interruption partielle des voies de drainage du membre supérieur[3,4]. Le nombre de collecteurs aboutissant au creux axillaire est variable. La qualité de fonctionnement de ces vaisseaux ainsi que celle de leurs capillaires situés en amont, peut s'avérer inégale.

La notion d'oedème riche en protéines [5] parfois discutée [6] conditionne le traitement physique actuel des LMS. Eliminer l'eau du lymphoedème sans avoir d'action sur les grosses molécules protéiques, c'est s'assurer de la récidive de l'œ

Les bases actuelles du traitement physique des LMS [7] repose sur des techniques de massage qui favorisent la résorption lymphatique et des bandages de décongestion associés à de la gymnastique vasculaire qui maintiennent et optimisent le résultat.

Dans cette optique, le traitement par drainage lymphatique du cadran opéré est parfois important selon la forme clinique. L'existence d'un oedème pariéto-thoracique est un préalable au traitement du membre dans son ensemble. Les voies de dérivations du membre supérieur sont amenées à converger vers cette région de la racine, L'absence d'encombrement lymphatique à son niveau est une garantie à un échappatoire de drainage du membre oedématié.

Le DLM utilisé isolément est toujours insuffisant pour obtenir la réduction des LMS. Le recours à une contention est nécessaire. Il faut distinguer la contention qui est employée dans le traitement d'attaque de celle qui est utilisée pour maintenir le résultat. Dans le traitement d'attaque, la contention est réalisée par des bandages.

Dans le traitement d'entretien, la contention est réalisée par le port d'un manchon (, véritable bas à varice pour le membre supérieur dont les caractéristiques (forme, longueur, épaisseur, élasticité...) sont choisies en fonction des caractéristiques cliniques de l'oedème.

Le rôle de la compression pneumatique intermittente a été controversé dans le traitement des lymphoedèmes. Néanmoins, il est admis qu'elle est un adjuvant utile [9] quand son mode d'action et bien compris. Une utilisation à faible pression est de règle dans la première approche physique des lymphoedèmes.

Un conseil longtemps prodigué aux patientes porteuses d'un LMS non traité, était de ne pas favoriser l'activité physique sous peine de voir s'exagérer l'oedème. En effet, l'augmentation de la filtration, liée à l'hyperhémie musculaire du travail actif, n'était pas compensée équitablement par le défaut de résorption lymphatique. Par contre pour une patiente en cours de traitement de décongestion et porteuse d'un bandage semi-rigide, cette contre indication à l'activité physique ne vaut plus. Un conseil inverse est donné : l'activité physique est recommandée. Un bandage inextensible (ou peu extensible) se comporte comme un véritable dopant de la fonction de drainage du membre supérieur. Le tonus de l'oedème chute en cours d'exercice et son volume diminue.
De façon plus spécifique, des mouvements lents de flexion-extension des doigts, de prono-supination et de flexion-extension du coude sont enseignés pour être répétés à domicile. Le protocole de traitement Pour être efficace, le traitement de kinésithérapie doit être régulier et complet. Si l'un des aspects de cette régularité ou de la complémentarité des techniques soit absent, et l'on diminue les chances de bons résultats.

L'amélioration du confort décrit par la malade est toujours retrouvée. Elle suit alors la diminution de la dureté de l'oedème (tonométrie). La sensation de lourdeur est moins importante.
Les modifications cliniques sont évaluées par les diminutions des mesures périmétriques tant du bras que de l'avant bras. Nous avons pu évaluer ces améliorations par l'étude d'une série de 87 patientes traitées avec le même protocole [10]. Nous avions observé que la diminution du périmètre du lymphoedème étatit toujours retrouvée mais de façon plus importante à l'avant bras (60%) qu'au bras (40%). Ces diminutions n'étaient influencées ni par l'âge de la patiente, ni par l'ancienneté ou le volume de son oedème. L'importance du curage axillaire ne représentait pas non plus un élément négatif de pronostic de réduction de l'oedème.

La contention par bandage est remplace par un manchon de contention. Le traitement d'entretien, quel qu'ait été le traitent d'attaque (hospitalisation ou soins ambulatoires), revient au kinésithérapeute de ville . Les modalités de sa fréquence varient alors selon les cas. Les LMS difficilement maintenus par le manchon font l'objet de séances de DLM et de pressothérapie pneumatique qui sont réalisées à un rythme variable qui peut aller de 2 séances par semaine à 1 par mois. Lorsque le résultat du traitement est stable, seul un traitement annuel est réalisé sur le modèle du traitement d'attaque. Il s'adresse alors le plus souvent à des patientes très compréhensives de leur implication personnelle dans l'auto entretien de leur LMS (auto-bandage, auto drainage, appareil de pressothérapie pneumatique individuel).

Parmi les facteurs qui augmentent le LMS tant dans sa fréquence que dans son importance volumétrique, le rôle aggravant des infections a été reconnu, faisant enter le LMS dans un cercle vicieux (l'infection aggrave l'oedème et l'oedème favorise l'infection). Ce cercle vicieux doit être interrompu. La diminution de la fréquence des épisodes infectieux chez les patientes ayant bénéficié d'un traitement décongestif a été démontré [11].

Le bilan kinésithérapique est prescrit. Il permet au kinésithérapeute de déterminer un état complet de sa stratégie. Le bilan périmétrique est réalisé à une dizaine de niveaux sur le membre et cela de façon bilatérale pour être comparatif. Le diagnostic kinésithérapique est aussi effectué lors de ce bilan. Il permet d'observer la forme clinique du lymphoedème et de préciser à la patientes les techniques qui vont être utilisées pour la soigner..

Le nombre de séances de Drainage lymphatique Manuel à réaliser doit être d'une vingtaine pour permettre la première phase intensive du traitement de décongestion.

La rééducation de l'épaule peut être prescrite sur la même ordonnance, en plus du DLM, en présence d'une gène ou restriction articulaire.

Le traitement physique du lymphoedème du membre supérieur après cancer du sein s'inscrit dans la prise en charge des malades atteintes par cette maladie. L'actualité de son traitement insiste sur l'association de séances de drainage lymphatique manuel et de bandages de décongestion qui en représente la clef de voûte. La physiothérapie du LMS est un traitement efficace sans effet secondaire, adapté à la physiopathologie lymphatique. Bien conduite par des kinésithérapeutes formés aux techniques de rééducation vasculaire et s'adressant à des patientes volontaires de suivre le traitement, elle aboutit toujours à une amélioration clinique évidente. De la compréhension des règles d'hygiène de vie dépendra le maintien du résultat. La prévention active de la patiente vis à vis de son LMS passe par quelques interdictions strictes et de nombreuses précautions d'usage.

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