Agnès BOURASSIN
Étiologie
Le responsable de l'apparition du lymphoedème secondaire est la déficience du drainage lymphatique sus-jacent par blocage mécanique.
La cause la plus fréquente, au membre supérieur, est le traitement radio-chirurgical après cancer du sein ou curage axillaire pour les mélanomes cutanés.
Au membre inférieur il peut faire suite au blocage des voies lymphatiques inguinales, rétro-crurales, ilio-lombaires ou lombo-aortiques par un envahissement ganglionnaire, un traitement radio- chirurgical, plus rarement une biopsie ganglionnaire ou une origine bactérienne.
La lymphostase post-curage axillaire est quasiment constante et objectivée par la lymphoscintigraphie mais elle n'entraîne pas forcément un lymphoedème clinique.
L'insuffisance veineuse peut être associée à l'insuffisance lymphatique : on le dit alors lymphoedème mixte. Ils sont souvent plus mal tolérés au plan fonctionnel que les lymphoedèmes purs
Déséquilibre capillaro-tissulaire
L'apparition rapide de l'œdème devra diriger le patient vers des examens complémentaires : possibilité de thrombose veineuse profonde ou de récidive néoplasique comprimant le réseau lymphatique en aval (utérus, prostate, testicules …)
L'insuffisance lymphatique entraîne non seulement un défaut de réabsorption liquidienne mais surtout une stase des protéines tissulaires.
Ce point est de toute importance car, elle entretient la filtration pour tenter de réduire la pression oncotique tissulaire et… crée l'œdème.
La stabilisation hypothétique, par simple jeu de pressions plasmatique et interstitielle, nécessiterait un important volume liquidien interstitiel (œdème) pour s'opposer et limiter la filtration. Au vu de certains lymphoedèmes éléphantiasiques (beaucoup plus rares aujourd'hui), il est sans doute préférable d'agir pour éviter l'aggravation d'un lymphoedème.
ÉVOLUTION D'UN LYMPHOEDEME
Le lymphoedème secondaire d'un membre a en général une évolution proximo-distal. Bien qu'il ait été démontré qu'il peut exister des formes distales exclusives, il est habituel de décrire trois formes cliniques:
- proximal : lymphoedème suspendu du bras
- distal : lymphoedème de l'avant-bras
- global : totalité du membre supérieur (statistiquement les plus volumineux) avec possibilité de débordement sur le thorax
Son aggravation est lente et souvent peu douloureuse, elle est classée par Brunner suivant quatre stades cliniques.
Classification des stades clinique du lymphoedème selon BRUNNER
Stade I : Lymphoedème infra-clinique (diagnostiqué par exploration lymphoscintigraphique)
Stade II : Lymphoedème clinique régressif à l'élévation du membre
Stade IIIA : Lymphoedème non régressif mais amélioré par le repos au lit
Stade IIIB : Lymphoedème non régressif spontanément
Stade IV : Lymphoedème éléphantiasique (avec sclérose cutanée et gêne fonctionnelle)
La phase hydrique
se repère facilement par un épaississement sous-cutané, souvent à la face interne du coude ou à la face postérieure de l'avant-bras pour le membre supérieur. Le meilleur test est celui du godet : l'appui prolongé d'un doigt sur la peau laisse son empreinte. |
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La phase fibreuse
fait souvent suite à la phase hydrique. Elle est favorisée par la stase protéique, et sans doute consécutive à l'état pro-inflammatoire latent du lymphoedème. L'œdème est moins malléable ne prenant plus le godet Au membre inférieur on observe le signe de Stemmer: (difficulté à pincer la peau de la face supérieure du 2ème orteil) et des plis cutanés à la base des orteils. |
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La phase d'engraissement
s'observe tant au membre supérieur qu'au membre inférieur. Des conseils diététiques sont donc souhaitables… L'œdème est mou ne prenant pas le godet. Certains scientifiques évoquent un phénomène d'adaptation du corps visant à limiter l'aggravation du volume du lymphoedème. Lors d'une consultation initiale, à ce stade, il pourra être intéressant de demander des examens complémentaires pour éliminer un diagnostic différentiel de lipodystrophie sur laquelle un traitement décongestif aurait peu d'effet. | 
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