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REEDUCATION ET CICATRICES
Nadine Varaud 13 boulevard Gambetta. Nîmes
Toute cicatrice qui n’a pas les caractéristiques de la peau normale peut être améliorée par une kinésithérapie adaptée dont le but est d’assouplir, défibroser la cicatrice et les tissus péri-cicatriciels,et d’éviter les cicatrices vicieuses.
Très brefs rappels sur la cicatrisation :
La cicatrisation se passe en trois phases : une phase de détersion, une phase d’inflammation, et une phase d’épithélialisation.
Une plaie est cicatrisée au 10ème jour. Ce délai variera en fonction de la région atteinte, de la surinfection microbienne et de l’épaisseur de la peau en cet endroit. La poussée inflammatoire débute au 20ème jour et atteint son maximum vers le 40ème ou 60ème jour : la cicatrice passe alors par une phase hypertrophique physiologique pendant laquelle elle va épaissir, devenir congestive, et les tissus de voisinage devenir rétractiles. Cette phaseest minimale au bout de 6 mois et presque nulle au bout de 1 an. La cicatrice subit un modelage et une maturation qui feront perdre à la cicatrice ses caractéristiques d’une cicatrice jeune : rougeur, douleur, rigidité, adhérence et surélévation.
Les fibroblastes et les myofibroblastes régulent tous ces phénomènes : après 12 à 18 mois, les caractéristiques de la cicatrice vont se rapprocher de celles d’une peau normale : la cicatrice est claire, indolore, plane, souple et mobile par rapport aux plans sous-jacents.
Pourquoi une kinésithérapie des cicatrices :
L’évolution de la cicatrice est essentielle pour nous puisqu’elle conditionne notre intervention : notre action aura pour but de limiter la poussée inflammatoire, donner le maximum de souplesse et améliorer les échanges de la région cicatricielle.
Cette kinésithérapie peut être mise en place avant ou après la chirurgie:
- avant la chirurgie, elle permet dans le meilleur des cas d’éviter la reprise chirurgicale qui créerait de toutes façons une autre cicatrice. Si celle-ci doit avoir lieu, elle est en principe différée à 9 mois ou 1 an puisque l’évolution de la cicatrice est longue. Nous pouvons alors mettre ce temps à profit et présenter au chirurgien une cicatrice et un tissu péri-cicatriciel les plus souples possibles.
- après la chirurgie, l’action de la kinésithérapie est anti-oedémateuse et anti-rétraction. Il faut obtenir un résultat fonctionnel et esthétique maximum en diminuant la rançon cicatricielle.
Les principales cicatrices pathologiques rencontrées en cabinet :
-les cicatrices chéloïdiennes regroupent les cicatrices hypertrophiques et les cicatrices chéloïdes. Ce sont des cicatrices à poussée inflammatoire importante et décalée dans le temps. La poussée inflammatoire peut démarrer seulement au 6ème mois jusqu’à 2 ans. Ces cicatrices sont très colorées, en relief, à collagène abondant, désorganisé et immature. Les cicatrices hypertrophiques sont distinctes des chéloïdes par leur évolution : elles évoluent spontanément vers la régression au bout de 13 à 18 mois et évolueront en cicatrices indolores et déprimées. Les cicatrices chéloïdes n’ont aucune tendance à s’améliorer spontanément.
-les cicatrices rétractiles intéressent la peau et les tissus sous-cutanés mais respectent les tissus sous-jacents. Elles peuvent gêner la fonction ou déformer un orifice naturel. Ces cicatrices sont dites rétractiles parcequ’elles sont orientées dans une direction perpendiculaire aux lignes de tension maximale. Leur tendance naturelle va vers l’aggravation : le conjonctif est mis sous tension et ceci entraîne microtraumatismes et micro-hémorragies intracicatriciels générateurs de rétraction ...et ainsi de suite. Notre intervention sera soigneusement dosée pour ce type de cicatrices.
-les cicatrices adhérentes aux plans sous-jacents. ( ex : cicatrices de thyroïdectomie ou de césarienne ).
-les brides cicatricielles endobuccales des muqueuses de la cavité buccale et de la langue.
Quand prendre en charge ces cicatrices ?
Le plus précocement possible.
- avant l’ablation des points, une prise en charge précoce permet, outre de ralentir la fibrose,
d’éviter l’installation d’adhérences qui peut être très rapide en chirurgie ORL surtout.
- après l’ablation des points, le délai idéal se situant dans les trois premiers mois, la kinésithérapie dure de 45 à 60 jours et se fait donc pendant la période inflammatoire maximum de la cicatrice. La fréquence est de 2 séances par semaine. On peut effectuer des cycles de 15 séances suivis de 10 jours de repos pendant lesquels la cicatrice continuera d’évoluer seule.
Les Techniques :
- Le drainage lymphatique manuel. Est utilisé avant l’ablation des points et est très efficace seulement si l’écoulement de la lymphe n’est pas entravé par une cicatrice profonde et circulaire. Il est indiqué principalement en post-opératoire immédiat et en chirurgie esthétique.
- Les massages.
Ensemble de manœuvres classiques et variées qui cherchent à assouplir la cicatrice, voire à rompre les brides :
. les pétrissages : assouplissement.
. les pincers de Leroy-Jacquet : défibrosant.
. les étirements orthodermiques de Morice : à réserver aux cicatrices de plus de 21 jours. Attention au risque de désunion des berges.
. le pincer-roulé ( ou manœuvres de Wetterwald ) : décollement.
- Les massages au bâtonnet : pour les petites cicatrices ( paupières ). Le bâtonnet servant de point d’appui, le massage est plus précis.
- La vacuothérapie ou dépressothérapie : la peau est mobilisée à l’aide d’une ventouse dans laquelle on crée le vide. Cela nous permet de combiner plusieurs techniques de massage en majorant leur effet par le vide créé dans la ventouse : il y a forte coloration de la peau. L’hyperhémie signe un accroissement des échanges. On peut utiliser :
. des ventouses de calibres différents en fonction des régions à traiter.
. des pressions différentes :
- à 150-200 mm Hg : on augmente la perméabilité capillaire. Pression peu utilisée ou alors en carcinologie.
- de 400 à 500 mm HG : effet anti-rétraction. ( cicatrices rétractiles )
- de 600 à 800 mm Hg : effet de décollement . ( cicatrices adhérentes )
. des techniques différentes : soit on effectue des manœuvres locales avec mobilisation de proche en proche en décollant la ventouse chaque fois, en associant ou non une torsion, soit la manœuvre se fait en glissé auquel on peut ajouter une torsion et une rotation même sur la zone péri-cicatricielle. On peut également reproduire un mouvement de vagues apparenté au palper-rouler.
- Les douches filiformes : il s’agit de jets à haute pression mis en œuvre à l’origine dans le traitement des grands brûlés. On peut adapter leur utilisation en cabinet en diminuant leur effet décapant. Les indications sont les cicatrices traumatiques, les cicatrices chéloïdes et les cicatrices vieillies à évolution fibreuse et rétractile. Il existe des effets physiques liés à la haute pression : micromassage cutané punctiforme ( décrit par le Dr.Hardy à St Gervais ) ; diminution du prurit; diminution de l’hyperesthésie superficielle et amélioration de l’épidermisation; nivellement des inégalités de surface par dermabrasion; éclaircissement de la cicatrice; augmentation de la mobilité par rapport aux plans sous-jacents.
- Les compressions : elles visent à ralentir la circulation sanguine dans la cicatrice pour éviter l’hyperproduction de fibres de collagène. Elles doivent se limiter à la seule cicatrice, ne pas être traumatisantes, être faciles à installer par le patient, ne pas générer d’allergies. Elles peuvent être rigides ou souples ( gels de silicone : médical Z, cicacare, mépiform)
Les Indications :
- la chirurgie orbitopalpébrale.
- la chirurgie ORL.
la chirurgie de la thyroïde ( thyroïdectomies totales ou partielles ) ou des glandes parotides par exemple.
- en cancérologie cervico-maxillo-faciale : la rééducation associe des massages défibrosants, du drainage lymphatique manuel , et, pour mémoire, une rééducation des articulations temporo-mandibulaires, de la langue, du nerf facial, des épaules et des cervicales.
- la chirurgie esthétique et reconstructrice : liftings, liposuccion, lipectomies, chirurgie mammaire avec chirurgie de la reconstruction du sein et du mamelon. Le kinésithérapeute peut intervenir pour préparer la peau à la reconstruction du sein quelque soit la technique utilisée ( lambeau, prothèse …)
- la chirurgie orthopédique et les brûlures.
CONCLUSION :
Les indications de cette kinésithérapie sont nombreuses, d’autant que certaines cicatrices ne régressent pas spontanément avec le temps. La connaissance de la physiologie des cicatrices permet de proposer une kinésithérapie adaptée à la période où elles sont prises en charge, que ce soit pour éviter une reprise chirurgicale ou pour optimiser le résultat du chirurgien.
Bibliographie :
- J.M. Hebting : La kinésithérapie des cicatrices. 1987. Annales de Kinésithérapie.
- Hardy et Many : Traitement thermal des séquelles cicatricielles des brûlures à St Gervais. 1976. Entretiens de Bichat.
- N. Varaud : Les douches filiformes en cabinet. 1997. Kinésithérapie Praticien.
- N. Varaud : La Kinésithérapie des séquelles de la cancérologie maxillo-faciale. 2002. Kinésithérapie Scientifique
Quelques réactions à l’exposé de notre consoeur :
Question : Intérêt de l’utilisation des ultra sons ou du laser en adjuvant ?
Réponse : ces utilisations sont intéressantes mais nécessitent d’y « passer » au moins 10 mn pour être efficaces. C’est trop long. On peut le faire mais en respectant un repos des tissus.
Question : Que faire sur des cicatrices de type chéloïde ?
Réponse : de la vacuothérapie en périphérie. Pression : 200 à 300 MM Hg.
Question : Pourquoi sur des cicatrices chéloïdes faire de la vacuothérapie et mettre un pansement compressif dont l’action semble être opposée ?
Réponse : la compression limite l’inflammation, la douleur, et favorise les échanges créés par la vacuothérapie.
Question : que penser de la cryothérapie ?
Réponse : Pas d’avis : je n’en fais pas.
Question : que penser de la vacuothérapie type LPG ?
Réponse : je la trouve assez agressive et ne suis pas convaincue qu’elle soit plus efficace, compte tenu du prix du matériel.
Question : que pensez-vous de l’efficacité des pansements à l’hydrocholoïde ?
Réponse : elle semble plus tenir à la nature du pansement qui est élastique qu’au produit cicatrisant.
Question : que faire face à un ulcère variqueux ?
Réponse : de la vacuothérapie en périphérique.
NB de J.C. Ferrandez : Le dépresso-massage comme le massage ne permet pas d’obtenir un décollement au sens chirurgical mais un assouplissement fonctionnel du tissu. La compression au gel de silicone est extrêmement intéressante en termes de résultats.
Question : est-il intéressant de faire de la dépresso-thérapie intermittente ?
Réponse : non.
Question : dans le cas de problèmes neurologiques associés ( plexite post-radique sur cancer du sein ) que fait-on ?
Réponse : après 10 ans il y a engainement des racines nerveuses. La rééducation est difficile, voire illusoire.
Question : Combien faut-il de temps pour que les tissus après radiothérapie retrouvent leurs caractéristiques normales ?
Réponse : 18 mois pour avoir une régularisation.
Question : comment traiter les cicatrices en cas de lambeau ?
Réponse : par jet filiforme
Question : Qu’est-ce qui est le mieux : le gel au silicone ou le pansement compressif ?
Réponse : il faut faire plusieurs essais. Toujours se limiter à la zone de la cicatrice. Le « Médical Z » est très efficace mais son prix est élevé. Le « Mépiform » doit être posé en double couche. Le « Cicacare » est bien aussi. On les garde 24h/ 24 pendant 1 à 2 semaines. Essai limité à 3hs lors de la première utilisation ( surtout Mepiform ). Ils ont un gros effet antalgique.
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Compte rendu