Compte rendu

Traitement du lymphodème : une piste? chirurgie par greffe ganglionnaire ?

les propos exprimés par l'intervenant n'engagent que sa propre responsabilité. COMPTE RENDU DE LA CONFERENCE du docteur Corinne BECKER  soirée scientifique de l'AKTL 12 mai 2006   TRAITEMENT DU LYMPHOEDEME : UNE PISTE ? CHIRURGIE PAR GREFFE GANCLIONNAIRE ? I/ Plusieurs questions se posent :          *Qui opérer ?          *Pour quelle pathologie ?          *Quelle technique chirurgicale utiliser ?          *Quand opérer ?          *Comment incorporer la kinésithérapie à la chirurgie ?               -Quelle kinésithérapie?                 -A quel rythme ? II/ Indications de la chirurgie Ce sont, outre le lymphoedème, :          *l’infection chronique          *la fibrose radique          *les douleurs (plexites radiques) III/ Techniques chirurgicales Elles comprennent :          *l’ablation du tissu lymphangiomateux :                   -excellent dans les lymphoedèmes génitaux                   -nécessaires dans l’éléphantiasis          *la liposuccion dans le lipoedème          *l’anastomose lymphoveineuse, uniquement dans le cas de l’existence de voies lymphatiques (existence qui doit être confirmée par la lymphoscintigraphie préopératoire). Cette technique doit être combinée avec une physiothérapie intensive.          *le lambeau graisseux libre qui contient des nœuds lymphatiques vascularisés. Ce lambeau, prélevé dans un site donneur, est placé dans une région où manquent des nœuds lymphatiques. Dans chaque ganglion, il y a des anastomoses physiologiques entre lymphe et sang veineux, des centres germinatifs qui produisent de lymphocytes luttant contre l’infection. Le lambeau graisseux  contenant des ganglions vascularisé est déposé dans une zone fibrosée et doit améliorer mécaniquement cette région. IV/ Les types de lambeaux         *le lambeau abdominal La technique chirurgicale consiste à prendre un lambeau abdominal basé sur les vaisseaux circonflexes iliaques superficiels. Ce lambeau est petit, contient 4 ou 5 ganglions, qui drainent les voies lymphatiques de la fesse. Il est possible d’élargir le lambeau. Il y a des anastomoses à plein canal dans 80% des cas entre le réseau épigastrique superficiel et le réseau circonflexe iliaque  qui nourrit ces ganglions. On a pu étendre, par des études anatomiques, la taille du lambeau à une surface plus grande que la moitié de l’abdomen (abdominoplastie modifiée).            *le lambeau cervical Il est basé sur les vaisseaux cervicaux transverses. Il contient de bons ganglions, mais c’est une région difficile sur le plan anatomique.             *Le lambeau axillaire Il contient une des chaînes mammaires externes, basé sur les vaisseaux circonflexes postérieurs Dans tous les types de lambeaux, il peut se former un lymphocèle au niveau du site donneur.  GREFFE GANGLIONNAIRE PAR LAMBEAU ET LYMPHOEDEMES DU MEMBRE SUPERIEUR  Les lymphoedèmes des malades sont répartis en 3 classes  et les résultats de chaque groupe sont étudiés.  Lymphoedèmes de Classe 1 : Patientes présentant un lymphoedème après tumorectomie ou mastectomie et radiothérapie, de moins de 5 ans, d’une différence périmétrique avec le membre controlatéral inférieure à 30%,  présentant moins de 10% d’infection. Ce sont en général des jeunes femmes pour qui la kinésithérapie décongestive n’a pas bien répondu à leurs attentes. Ces malades sont normalisées après 1 ou  2 ans avec une diminution moyenne centimétrique de 3, 5 cm sur la totalité du membre. La lymphoscintigraphie montre des ganglions greffés fonctionnels. Il existe une petite stase résiduelle non significative.  Traitement kinésithérapique Pour les cas déjà étudiés il était recommandé :     -Drainages manuels : tous les jours pendant 3 mois, puis un jour sur deux    -Kiné peut être arrêtée dans les bons cas  DISCUSSION AVEC LA SALLE    -Quel type de physiothérapie faut-il ajouter ?    -La fréquence des séances semble-t-elle convenir?   -Bandages ou non REPONSES DES PRESENTS -La fréquence semble trop importante -Le protocole pourrait se rapprocher de celui envisagé en traitement intensif de décongestion d’un lymphoedème.  Lymphoedèmes de Classe 2 : Patientes présentant un lymphoedème modéré, âgé de 1 à 10 ans, d’une différence périmétrique avec le membre controlatéral de 10 à 40 % et présentant un pourcentage d’infection allant de 3 à 50%. Les malades sont également stabilisées après 6 mois avec une diminution centimétrique de 11 à 12 cm. Les effets sont les plus importants dans les 6 premiers mois et se stabilisent ensuite.  Traitement kinésithérapique Pour les cas déjà étudiés la recommandation de kinésithérapie était : -Tous  les jours pendant 3 mois -la combinaison avec les bandages est utile -Peau plus épaisse, techniques différentes? Si le Lymphœdème se change en lipoedème après plusieurs mois une lipoaspiration peut être proposée  Résultats à long terme (5 ans minimum) dans les classes 1 et 2 L’étude a suivi 24 femmes âgées en moyenne de 58,7 ans(8,3) dont : •Post mastectomie  3 •Adénectomie 18 •Radiothérapie 21 •Chimiothérapie 10 •Lymphoedème depuis 5,6 ans •RESISTANT à la kinésithérapie •Infections chroniques  dans  60% •lymphangiographies préopératoires pathologiques  Diminution périmétrique observée à 3 ans : -Un retour à la normale dans 40% des cas -Une réduction      de plus de 50% dans 24%                             de moins de 50% dans 24% -Sans changement dans 2% Infections après plus de 5 ans:   - disparition chez 17 patientes   -diminution chez les 7 autres  Evolution des lymphangiographies Il y a : -dans 31%, pas de changement -dans 25%, des noeuds visibles et de nouvelles voies -dans 23%, de nouvelles voies -dans 21%, de nouveaux noeuds  Lymphœdèmes de Classe 3 : Patientes présentant un éléphantiasis datant de 5 à 20 ans, une augmentation périmétrique de 50 à 90% par rapport au membre controlatéral et des infections dans 50 à 90% des cas  Technique chirurgicale Deux lambeaux sont nécessaires : un lambeau  axillaire, puis un lambeau « relais » dans la région du  coude. La 1ère intervention a lieu au niveau axillaire, la 2ème (4 mois après) au niveau du coude. Ce traitement a pour buts de diminuer le volume du membre, d’agir sur la douleur et d’améliorer la mobilité de l’épaule.  Résultats à long terme L’étude a suivi 38 femmes âgées en moyenne de 54,8 ans, dont : -post mastectomie, adénectomie, radiothérapie : 36 -Post radiothérapie pour Hodgkin : 2 -Lymphoedème dans  100% -Douleur dans 100% -Paralysie partielle : 16/38 -Paralysie totale : 6 -Infections chroniques dans 90% -Récidive tumorale : 5/38  Evolution périmétrique L’amélioration croît jusqu’au 6ème mois puis le volume remonte légèrement et se stabilise à 12 mois en moyenne avec plus de 25 cm de gain sur la totalité du membre.  Evolution des douleurs  Sur les 36 patientes prévues, 2 cas n’ont pas été comptabilisés. A l’intervention, la biopsie a  révélé  que l’on se trouvait, dans les 2 cas, face à une récidive et les malades n’ont pas été opérées.  Sur 34 malades opérées, la douleur a disparu dans 100% des cas          *disparition totale dans 26 cas          *disparition partielle dans 8 cas    Evolution de la mobilité Les résultats sont pauvres. On note 8 cas légèrement améliorés. Mais il y a une stabilisation de la paralysie, une diminution de la douleur (le bras devient moins lourd). L’épaule est également moins douloureuse, par la diminution du poids du membre. On arrête la dégradation électromyographique.  Conclusion Pour les lymphoedèmes de classe 3, le lambeau -est une bonne indication dans la lutte contre la douleur -apporte peu d’amélioration sur la paralysie -donne de bons résultats après 6 mois et à long terme -donne d’excellents résultats dans les infections  Il n’y a pas d’aggravation de la paralysie, ni du lymphoedème, ni de la douleur          -s’il n’y a pas échec du lambeau          -s’il n’y a pas de récidive cancéreuse   GREFFE GANGLIONNAIRE PAR LAMBEAU ET LYMPHOEDÈME DU MEMBRE INFERIEUR Population étudiée                                                                                                                                         LYMPHOEDEME SECONDAIRE LYMPHOEDEME PRIMAIRE 75% femmes 60% femmes Oedème depuis 9,2 ans (3-20) Oedème depuis 20,5 ans (8- 34) 100% Résistant à la kinésithérapie 100% Résistant à la kinésithérapie Lambeau axillaire 55% Lambeau axillaire 90% Lambeau inguinal 35% lambeau inguinal 10 % Lambeau cervical 10%   Technique chirurgicale Les lambeaux seront uniques (inguinal) ou doubles (inguinal et région du genou)   LYMPHOEDÈME SECONDAIRES La classification est faite en fonction de l’étiopathogénie : -Hystérectomie avec adénectomie et radiothérapie          *A la lymphoscintigraphie, ni ganglions inguinaux, ni ganglions iliaques          *Intention :                   -un lambeau inguinal pour développer les connexions avec le côté hétérolatéral                   -un lambeau au niveau du genou pour drainer la partie inférieure.          *Population -10 patientes résistant au traitement kinésithérapique Lymphoedème bilatéral dans 6 cas -18 lambeaux dont 14 dorsaux à la région inguinale et 4 aux régions des genoux -2 malades avaient eu précédemment des anastomoses lymphoveineuses (inopérantes)           *Résultats La stabilisation demande plus de temps que pour le membre supérieur. Il faut environ 24 mois - Tumeurs abdominales chez l’homme                   *1 ostéosarcome                   *5 tumeurs urogénitales                   *2 métastases (éliminées)                   *Œdème unilatéral âgé de 1 à 20 ans *Infections dans 90% des cas La diminution périmétrique dans cette série atteint 12 cm et se stabilise en 12 mois.  - Après mélanome Cette série est peu nombreuse et le suivi en est mauvais (mauvais pronostic)  -Après radiothérapie pour lymphome Le  lambeau de taille plus importante est placé dans la zone de fibrose. La diminution périmétrique atteint 17 cm au bout d’un mois régresse légèrement par la suite puis se stabilise à 17 cm au bout de 24 mois.  -Après saphénectomie ou cure de hernie inguinale. Ces patients, présentant un lymphoedème, n’ont pas eu de radiothérapie. La population est la suivante :          *2 cas après cures chirurgicales de hernies          *5 cas après saphénectomie          *2 cas après lipectomie          *1 cas après adénectomie (pour une cause inconnue)  LYMPHOEDEMES PRIMAIRES Ce sont des malades plus difficiles à traiter. Les lymphoscintigraphies préopératoires montrent une absence de ganglions au niveau inguinal Le but du lambeau est d’augmenter le nombre de ganglions pour évacuer l’œdème. Mais plusieurs questions se posent :          *quel est l’état du site donneur ; est-il normal ?          *Comment faire une bonne évaluation préopératoire ?          *Comment choisir les indications ? Résultats            *Evolution périmétrique Les effets sont imprévisibles. Il y a 10% d’échecs. L’amélioration débute des les premiers mois, se stabilise au 24 mois. Le pourcentage de diminution est analogue à celui des lymphoedèmes secondaires, mais sur un temps plus long. Par la suite une liposuccion peut être envisagée, mais uniquement externe.            *Infections La diminution  des infections est nette et la qualité de la vie, améliorée  Conclusion D’une façon générale, les lymphoedèmes iatrogènes répondent mieux que les lymphoedèmes congénitaux sur le plan de la diminution périmétrique. Mais c’est dans la diminution importante de l’infection , tant chez les lymphoedèmes primaires que secondaires, que réside un des intérêts du lambeau.  RECONSTRUCTION MAMMAIRE COMBINEE AU TRAITEMENT DU LYMPHOEDEME PAR AUTOTRANSPLANTATION  Population étudiée Elle concerne 68 cas de lambeaux élargis sur des patientes : *ayant subi une mastectomie et une radiothérapie          *présentant -un lymphoedème                   -un échec d’une reconstruction précédente dans 50% des cas                   -un érésipèle dans 80 % des cas          *ayant une reconstruction immédiate  dans 10% des cas         *une plexite radique  Complications Les principales complications pouvant survenir sont :          *l’hématome          *la lymphorrhée au niveau du site donneur          *la thrombose des micro-anastomoses          *des variations anatomiques du territoire du lambeau d’un coté à l’autre de la ligne médiane (nécrose distale)          *petite évolution de la graisse avec le temps (le lambeau doit être sur corrigé)  Conclusion Cette technique du lambeau est une bonne indication :          *pour traiter l’infection          *dans les cas iatrogènes D’un point de vue technique, le lambeau devient beaucoup plus important, ce qui :         * a un effet mécanique         * permet la reconstruction de la paroi de la poitrine         * a un effet positif sur l’œdème et sur la douleur de la plexite  Elle nécessite 2 à 5 jours d’hospitalisation (selon le type de lambeau)

Retour vers la liste des comptes rendu

> haut de page