Compte rendu

Evolutions actuelles de la chirurgie du sein

Les propos exprimés par l'intervenant n'engagent que sa propere responsabilité Pour accéder au diaporama de la soirée, veuillez cliquer sur le lien suivant : http://www.ksein.org/flap Le diaporama défile automatiquement. Afin de vous aider à suivre le diaporama de www.ksein.org/flap, vous pouvez lire le compte rendu suivant : EVOLUTIONS ACTUELLES DE LA CHIRURGIE DU SEIN Dr Pino CUSUMANO, Institut du sein, Paris La chirurgie oncoplastique consiste en l'association des gestes de la chirurgie oncologique avec des gestes de chirurgie plastique pour réduire les séquelles esthétiques, sources de douleurs ou de séquelles psychologiques. Actuellement dans le monde, il existe une moyenne de 50% de mastectomie et pourtant le dépistage est de plus en plus fréquent. L’impact psychologique est majeur dès qu’il y a une réduction mammaire.  Krishna Clough a eu l'idée de créer une classification (grade I à III) d'après les séquelles esthétiques post-opératoires: Sans remodelage de la glande, il y aura des complications à la reconstruction secondaire . La technique consistant à décoller la peau de façon très large, mobiliser la glande sans détruire l’enveloppe cutanée est peu connue des chirurgiens en cancérologie.  L'oncoplastie mammaire peut être uni ou bilatérale, notamment pour les seins de volume moyen .Il existe un risque d' une asymétrie post-opératoire. Il est donc proposé de réaliser dans le même temps un plastie controlatérale afin que les seins aient le même volume en fin d’intervention. La résection de l’aréole est possible et sa reconstruction donne, maintenant. de beaux résultats  Règle de base en oncoplastie : Tout geste technique de reconstruction ne doit jamais remettre en cause le traitement oncologique à suivre.  Progrès de Reconstruction mammaire Plusieurs méthodes : 1/Techniques classiques de reconstruction        La mise en place d’une prothèse rétropectorale en silicone simple. A ce niveau les gros progrès actuels portent essentiellement sur l’existence de prothèses asymétriques droites ou gauches.          La technique du grand dorsal est largement utilisée. Les problèmes rencontrés sont les lymphocèles énormes post opératoires et les fibroses dues au prélèvement postérieur. Cette technique est souvent associée à la technique précédente en laissant le grand pectoral sur la paroi thoracique. Le grand dorsal vient alors créer une loge musculaire antérieure de la prothèse.         La technique du Grand droit  de l’abdomen (TRAM) est plus lourde : environ 4h d’intervention, mais elle peut se passer de prothèse. Pour éviter les risques d’éventration et les problèmes mécaniques il est nécessaire de mettre un élément prothétique.  2/Les techniques microchirurgicales : Ce sont le DIEP  (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap) ou IGAP (Inferior Gluteal Artery Perforator flap)    Les équipes belges sont très performantes en microchirurgie. L’idée est d’épargner la paroi abdominale en utilisant des lambeaux microchirurgicaux           *Le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap) La graisse abdominale est prélevée sans toucher ni au muscle ni à l’aponévrose. L’artère épigastrique est disséquée à travers son trajet sur toute la longueur du muscle droit. L’artère et la veine qui arrivent dans la graisse sont prélevées sans toucher au muscle. Le lambeau sera passé du site donneur au site receveur Les artères et veines sont ensuite anastomosées soit à la mammaire interne soit à la thoraco dorsale. Ainsi la paroi abdominale étant préservée, il y a moins de douleurs post-opératoires. La technique demande 2 microchirugiens (un pour le site donneur, un pour le site receveur). Ceci permet de réduire le temps d’intervention à environ 5h. Les patientes quittent la clinique en moyenne  6 jours après l’intervention si le  lambeau tient (attention grandes fumeuses). Il reste toujours une cicatrice abdominale mais cela permet d’envisager une reconstruction même pour les seins volumineux          *L’IGAP (Inferior Gluteal Artery Perforator flap) permet de résoudre ce problème de cicatrice abdominale car le prélèvement se fait dans le pli inférieur de la fesse. Il est réservé aux petits prélèvements : lambeau musculo cutané fessier inférieur  ou supérieur, la ré anastomose se fait ensuite au site receveur souvent en reconstruction immédiate Ces techniques sont« le high tech » actuel de l’oncoplastie  Un des grands intérêts de ces lambeaux graisseux est leur résistance. Ils peuvent attendre plusieurs heures avant d’être ré anastomosés  Les cas les plus réussis sont ceux en reconstruction immédiate notamment lors d'une chirurgie péri aréolaire. En gardant l’enveloppe cutanée on obtient une même ptose, un même volume et peu de cicatrice  CURAGE AXILLAIRE Le curage classique concerne le 1er et 2e étage de Berg c’est à dire les ganglions situés sous et derrière le petit pectoral, et exceptionnellement au-dessus (3è étage de Berg) si des ganglions y sont palpables.  La technique du Ganglion Sentinelle est fondée sur une théorie et hypothèse de travail : Injection d’un traceur au niveau de la tumeur qui migre dans le 1er relais ganglionnaire, souvent situé à la base du creux axillaire L’étude actuelle du Dr Clough semble toujours retrouver un 1er relais en dedans de la mammaire externe et sous le 2è perforant inter costal  Les indications du curage axillaire sont celles de la contre-indication du ganglion sentinelle. Il est important de rappeler que le geste n’est pas thérapeutique mais seulement pronostic : Pour savoir si maladie  est passée de locale  à régionale  (et donc avec risques métastatiques), il existe plusieurs critères :         Tumeurs de diamètre supérieur à 2cm          Tumeur pluri focale         Nodules palpés dans le creux axillaire         Geste axillaire antécédent à la chirurgie         Plastie mammaire         Grossesses        Biopsies (mais remis en question publication et validation scientifique en cours)  Une étude effectuée en 1986 sur la survie à 15 ans montre que celle-ci reste la même quelque soit le geste axillaire Et plus le curage axillaire est large moins il y a de récidives : S’il y a mastectomie et curage axillaire (<5 ganglions) on a 12% de récidives) Versus mastectomie et curage axillaire  (> 5 ganglions prélevés) mais la conclusion est que cela ne change pas survie des patientes  Une étude italienne de Martelli effectuée de 1996 à 2000 et publiée en 2005, analyse la nécessité du curage axillaire pour des patientes T1N0 ayant subi un traitement conservateur avec ou sans curage axillaire. La conclusion est que la survie globale est identique. Il est donc possible d’éviter le curage axillaire pour les tumeurs <2cm;  le traitement est alors tout aussi efficace en cas de récidive  Pourquoi éviter le curage axillaire ? Principalement pour améliorer la qualité de vie des patientes en post-opératoire :        * Formation de lymphocèles après ablation des drains axillaires (10 à 40%) Ces chiffres ont été le fruit d’un 1 an de randomisation à l’institut Curie sur 1800 cas : Ablation des redons après 24h si le volume drainé est <35cc Les durées des séjours vont jusqu’à 7 jours1/2  avant tarissement des redons et environ 30% de patientes reviennent pour une ponction        *Atteintes sensitives (nerfs intercostaux) (15%) Il faut donc préserver les 1er  et 2e intercostaux        * Atteinte des nerfs moteurs du Grand dorsal ou du Grand dentelé C'est parfois le résultat d’une technique d'exérèse par arrachage ( et non par dissection des ganglions) donnant des troubles moteurs partiels qui laissent une douleur chronique (15% 1e année)        *Déficit de récupération de l’épaule par une kiné insuffisante ou trop tardive        *Le lymphœdème  du bras reste le gros écueil (10 -20%) dans les études récentes  La question se pose de savoir : « faut-il poser des drains dans le creux axillaire ? » Certains chirurgiens ont commencé à ne plus le faire et ils n’ont  pas plus de ponctions en post-opératoire Une analyse personnelle sur 1 an  donne 8% de ponctions seulement mais ce n’est pas publié ni randomisé. Ces ponctions sont le plus fréquemment entre J7 et J10  Cela permet la réduction du site opératoire et du temps d’hospitalisation. En Belgique cela se fait même en hospitalisation de jour avec une injection d’anesthésique local récent dans creux axillaire  Réduire les indications de Curage axillaire permet de prévenir le lymphoedème Les tumeurs inférieures à  2cm de diamètre représente 50% des cancers du sein  La technique du Ganglion sentinelle : Le marqueur injecté au niveau de la tumeur est retrouvé par double repérage dans le creux axillaire (colorant bleu et produit radioactif) Le Dr Claude NOS a ajouté un critère de qualité pour la technique du ganglion en faisant vérifier que l’anatomopathologiste voit lui aussi du bleu dans le ganglion analysé. Actuellement plusieurs méthodes existent pour cette technique mais elles nécessitent 50 cas contrôlés, avant d'obtenir l'autorisation de la pratiquer. Il est donc difficile de comparer les études actuellement. Aux USA cependant il existe une étude en cours sur 5000 patientes concernant seulement les récidives pour Curage axillaire ou ganglion sentinelle mais nous n’avons pas encore les résultats.  Le Dr NOS a inventé la technique du « ganglion sentinelle à l’envers », dont l’idée originale repose sur le fait de marquer le bras pour visualiser les ganglions qui le drainent. Lors du curage il ne reste qu’à les préserver afin de minimiser les risques de lymphoedème. Cette étude est en cours actuellement. Elle pourrait avoir un intérêt notamment pour les grosses tumeurs ne pouvant bénéficier d’une technique du ganglion sentinelle  et pour lesquels il serait possible d’isoler les nœuds lymphatiques du bras lors du curage. En conclusion, le débat n’est pas clos. Si les techniques DIEP et IGAP vous intéressent, vous pouvez consulter les sites : www.cancerbackup.org.uk/Aboutcancer/Genetics/Risk-reducingbreastsurgery/Free-flapreconstruction#4723 www.diepflap.com/reconstruction-breastreconstruction.html

Retour vers la liste des comptes rendu

> haut de page