Compte rendu

Reconstruction mammaire après cancer du sein : le TRAM

les propos exprimés par l'intervenant n'engagent que sa propre responsabilité. Madlys PORCHÉ Centre Léon Bérard 69 Lyon LE TRAM (trans rectus abdominis musculocutaneous flap). Cette reconstruction mammaire fait partie des propositions chirurgicales proposées à la patiente mais jamais imposées. Elle vise, comme les autres procédés, non pas à redonner un sein à la patiente, mais selon la formule consacrée à recréer un volume . La technique consiste en l'utilisation du transfert pédiculé du grand droit controlatéral pour combler la perte de volume mammaire. Elle permet d'offrir un volume autologue sans l'utilisation d'une prothèse. Les indications concernent des patientes volontaires à qui l'on fait choisir entre le lambeau du grand dorsal et le TRAM Celles-ci doivent avoir une corpulence moyenne ou forte, un sein controlatéral de volume moyen. Une bonne indication est l'insuffisance de plan de couverture. Les avantages de cette chirurgie sont ceux liés à l' abdomino-plastie réalisable dans un même temps opératoire. Elle permet : un apport tissulaire important, l'obtention d'une souplesse et d'une texture de la peau proches de celles du sein controlatéral. La texture et la température sont celles d'un sein sans mise en place d'un implant mammaire. Les défenseurs de cette technique parlent d'une évolution du transfert dans le temps comparable à celle du sein controlatéral. La sensibilité de la peau devient bonne. Les inconvénients sont ceux d'une opération lourde et délicate nécessitant une convalescence postopératoire importante. Le risque de nécrose ( 5 à 6 % ) est possible en cas de mauvaise vascularisation artérielle, mais celui-ci peut être réduit par autonomisation. La rançon cicatricielle est celle d'une cicatrice abdominale longue et visible. De façon théorique, le transfert du grand droit crée une possibilité de fragilisation de la paroi abdominale. Une étude de l'équipe lyonnaise fera le point dans la suite de la soirée sur la récupération observée de cette force musculaire KINÉSITHÉRAPIE PRÉOPÉRATOIRE : Cette intervention requiert une préparation préopératoire. Madlys Porché a insisté sur la nécessité d'une spirométrie incitative associée à une évaluation de la fonction abdominale. Son service a réalisé une grille de cotation de la fonction abdominale préopératoire pour en permettre l'évaluation à distance de l'opération et juger d'une déficience possible Grille de Cotation de la Fonction Abdominale Cotation 4 : Mouvement pleine amplitude. Mains derrière la nuque. Cotation 3+ : Mouvement pleine amplitude. Mains croisées sur la poitrine. Cotation 3 : Mouvement pleine amplitude. Bras s'élevant à l'horizontale. Cotation 2 : Mouvement incomplet dans toute l'amplitude. Bras à l'horizontale. Cotation 2- : Amplitude non atteinte. Bras à l'horizontale. Décollement du tronc à la pointe des omoplates. Cotation 1 : Contraction abdominale minime. Décollement de la tête du sol. Les exercices respiratoires préopératoires sont basés sur l'apprentissage de la toux avec accélération du flux expiratoire. La prophylaxie des troubles thromboemboliques est mise en oeuvre systématiquement avec des massages circulatoires des membres inférieurs et la pose de bas TED. Une préparation psychologique peut-être utile. KINÉSITHÉRAPIE POSTOPÉRATOIRE : De J 1 à J 7 Installation de la patiente en position semi assise est nécessaire pour respecter la mise en détente de l'artère du pédicule nourricier qui a été dérotée Massages circulatoires des membres inférieurs. Massage du rachis dorso-lombaire. Mobilisations articulaires. Kinésithérapie respiratoire Le lever : J1 : en position assise au bord du lit, 2 fois par jour, pendant 10 minutes. Préventon de l'hypotension. J2 : verticalisation plus mise au fauteuil. J3 et suivants : marche en cyphose qu'elles redresseront avant 7 jours. De J 8 à J 29 Port de bas de contention Pas de soutien-gorge Pas de massage du sein Après J 30 Pas de port de charges supérieures à 4 Kg pendant 6 semaines, supérieures à 10 kg pendant 3 mois Si la fonction abdominale n'est pas récupérée à 6 mois, une kinésithérapie respiratoire sera prescrite. Elle consiste essentiellement à renforcer les muscles obliques de l'abdomen. La marche et la natation sont fortement conseillées. Etude du retentissement respiratoire et abdominal du TRAM 28 patientes de 28 à 57 ans. 12 TRAM droit. 13 TRAM gauche. 3 TRAM bilatéraux. 27 patientes sur 28 ont entre 3 et 4 points de cotation abdominale en préopératoire. Pour les 28 patientes, la C.V est entre 2.2 litres et 4 litres en préopératoire. Résumé : 19 patientes sur 28 ont perdu entre 0 et 1 point de fonction abdominale, ce qui est faible. 20 patientes sur 28 ont, paradoxalement, augmenté ou égalé leur C.V. 17 patientes sur 28 ont augmenté ou égalé leur C.V, mais diminué leur fonction abdominale ( dont, ce qui est attendu, les 3 TRAM bilatéraux ).   CONCLUSION Associée à une kinésithérapie adaptée, pré et postopératoire, cette intervention pourtant lourde n'entraîne pas de déficit majeur sur la respiration et la fonction abdominale. Néanmoins, le rapport gain esthétique de l'abdomino-plastie sur la lourdeur de cette opération fait préférer à de nombreux chirurgiens le lambeau du grand dorsal qui a supplanté le TRAM en termes de nombre d'indications. RECONSTRUCTION MAMMAIRE PAR LAMBEAU DU GRAND DORSAL Cette intervention consiste à prélever un faisceau du Grand Dorsal et à lui faire faire une translation via l'aisselle pour reconstituer le sein. AVANTAGES Le lambeau garde sa vascularisation propre et son innervation. Peu de nécroses. Plutôt destiné aux seins de petit volume, aux femmes qui n'ont pas un panicule abdominal suffisant, ou celles pour lesquelles une intervention sur l'abdomen est contre indiquée. On note une amélioration du drainage lymphatique du creux axillaire. Le Lambeau du Grand Dorsal est jugé plus stable que le TRAM par les chirurgiens INCONVÉNIENTS Si la cicatrice d'abord est trop verticale, il y a risque d'élargissement à l'élévation antérieure du membre supérieur. On préfère les cicatrices horizontales qui vont se perdre, avec le temps, dans la marque du soutien-gorge. L'appui du grill costal contre un dossier est fréquemment douloureux en post-opératoire Tendance à la réduction des amplitudes des mouvements de l'épaule. Apparition d'un térome dorsal lors de l'ablation du dernier redon que l'on combattra par le port d'une ceinture comprimante quelques temps. Possibilité d'adjoindre une prothèse mammaire interne si le volume du sein est jugé insuffisant par rapport au controlatéral. DISCUSSION Question : Comment se fait le drainage lymphatique sur le sein reconstitué ? Faut-il suivre le sens physiologique du lambeau ? Réponse : Non. Aucune direction particulière. Question : Que se passe-t-il si une contraction du grand dorsal est demandée ? le sein reconstitué se contracte-t-il en même temps? Réponse : Au début, oui, on observe une contraction du lambeau en même temps, mais avec le temps cette contraction parasite a tendance à diminuer, voire à disparaître. Question : Que devient la fonction restante du grand dorsal amputé ? Réponse : A notre connaissance elle n'est pas une gêne dans la vie courante.

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