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QUELLE KINESITHERAPIE FACE AUX DOULEURS
APRES TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN ?
7 juin 2006 St Louis Réseau Sein, Paris
par Agnès Bourassin, Masseur-Kinésithérapeute (Evry 91), Membre de l’ AKTL
Compte rendu
Dans le traitement du cancer du sein, le geste axillaire est majoritairement responsable de « douleurs » de localisations et d’intensités variables. La proposition kinésithérapique qui est ici exposée varie selon la période à laquelle les douleurs nous sont signalées, lors des séances de rééducation en pratique libérale :
1./ En Post-opératoire immédiat
Les douleurs sont essentiellement liées à la présence des fils et drains aspiratifs . Ils peuvent provoquer des douleurs pectorales.
Kinésithérapie :
La rééducation sera douce, quotidienne, sans fatiguer la patiente ni générer la douleur. Elle est surtout préventive et informative pour la sortie.
2./ Lors du retour à domicile
* Le retour à domicile lui-même peut être source d’appréhension pour les patientes. La cicatrisation débutante du creux axillaire peut rendre l’élévation du bras douloureuse. La cicatrice les préoccupe et elles craignent que…« ça se déchire !!!»
Kinésithérapie :
Le kinésithérapeute est le premier qui va réapprendre à la patiente, que cette zone meurtrie peut être touchée, que les tiraillements peuvent s’estomper grâce à une mobilisation quotidienne douce de leur bras, , de type postural. Ceci évitera ou limitera la formation d’adhérences sous la cicatrice axillaire
Le drainage lymphatique manuel(DLM) est une bonne prise de contact avec la patiente opérée : Il est relaxant, doux et sans danger pour la suture dont les berges ne sont jamais écartées. Par ailleurs il est sensé favoriser la cicatrisation
*La plainte « j’ai mal » de la patiente correspond fréquemment à :
-Une gêne, une dysesthésie ou une anesthésie à la face interne du bras, dans le creux axillaire ou/et le long du bord externe de l’omoplate. Elle parle alors de perturbation de la sensibilité sous le bras, de « tension » ou de « gonflement »...
La section ou irritation fréquente de rameaux nerveux lors du curage axillaire (accessoire du brachial cutané interne) est souvent responsable de ces paresthésies.
-Une perturbation anatomique du réseau lymphatique superficiel de l’hémi thorax du côté du curage ganglionnaire axillaire. Celle-ci peut entraîner une insuffisance temporaire de drainage spontané de la lymphe. Les patientes se plaignent de « paquet » à la base de l’aisselle
Kinésithérapie :
Le drainage manuel de la paroi thoracique antérieure et et postérieure « en étoile »
aidera à atténuer la stase lymphatique de cette région. Le bras ne sera, en général, pas drainé pour éviter d’accroître le retour lymphatique axillaire.
La douceur des manœuvres de type DLM permet une mise en confiance de la patiente et un « toucher » lénifiant de cette zone meurtrie.
*Des douleurs plus intenses peuvent être observées à cette période au niveau du creux de l’aisselle, du coude, voire du poignet.
Il s’agit de fins cordons très douloureux qui limitent la flexion et la rotation externe du bras. Leur origine est décrite par l’équipe du Dr Serin (Avignon) comme « thromboses lymphatiques superficielles » survenant suite à la section de l’extrémité proximale des collecteurs lymphatiques lors du curage axillaire. Il est de ce fait préférable d’éviter de rompre ces canaux afin de ne pas entraver la revascularisation lymphatique.
Kinésithérapie :
La rééducation de ces douleurs est spécifique avec des étirements actifs et passifs, et du drainage digital sur ces cordons. Une pommade anti-inflammatoire peut-être passée doucement sur le trajet de ces cordons douloureux
* Une autre complication à ce stade peut être source de désagréments voire de douleur : la lymphocèle. Celle-ci est source d’hyperpression par la quantité de lymphe qui vient emplir le vide laissé par le curage axillaire non cicatrisé.
Les chirurgiens espèrent toujours une résorption spontanée après trois semaines. Cependant si celle-ci est trop importante, il préférera la ponctionner et sa compression immédiate, par un thérapeute formé à cette technique, évite fréquemment d’autres ponctions successives
Kinésithérapie :
Le DLM en étoile peut aider à la résorption d’excès de lymphe. Une diminution des gestes avec le bras homolatéral sera conseillée pendant quelques jours à la patiente.
En cas de ponction, la compression se fait à l’aide d’un paquet de compresses stériles posé à la place de la lymphocèle (ou un pansement américain) et d’une bande à varice posée en circulaire autour du thorax, avec très peu d’élongation de cette bande pour laisser une respiration confortable (l’elastoplaste ou mefix étant insuffisant)
*De façon plus rare des patientes nous sont envoyées avec un retentissement orthopédique inflammatoire important de type « épaule bloquée » ou algoneurodystrophie. Ceci peut apparaître à la suite d’une rééducation trop intensive. La patiente appréhende la douleur et entretient une attitude vicieuse.
Kinésithérapie :
Il faut redonner confiance dans la possibilité d’un geste infradouloureux
La patience est donc de rigueur avec des techniques douces de type DLM, massage doux, et rééducation orthopédique classique
Les étirements seront progressifs vers la flexion, l’abduction et la rotation externe de l’épaule, qui sont les plus fréquemment limitées.
3./A distance du traitement
*Des patientes sont parfois orientées vers un kinésithérapeute pour des douleurs thoraciques antérieure, externe et postérieure, ou brachiale interne. Celles-ci sont permanentes ou occasionnelles, accentuées par un travail musculaire inhabituel du bras, ou les variations de pression atmosphérique souvent source d’épisodes douloureux.
Le bilan diagnostic recherchera l’origine :
aponévrotique (grand dorsal, pectoral), fibrose cicatricielles axillaire ou névralgique. Il peut exister une rétraction du Grand Pectoral source de douleurs à la mobilisation du bras.
Kinésithérapie :
Manœuvres antalgiques : Le DLM procure un bienfait sur les zones mal drainées. Les massages doux et techniques d’étirement lents des chaînes musculaires postérieures et homolatérales seront associés, ainsi que du contracté-relaché doux si besoin.
*Les problèmes de cicatrice douloureuse à distance sont moins faciles à traiter. La fibrose cicatricielle ou/et post radique est fréquente. Cependant il existe des techniques spécifiques permettant d’assouplir les éventuelles adhérences
Kinésithérapie :
Mobilisation manuelle, instrumentale, ou avec vacuomobilisation des cicatrices. DLM si stase lymphatique
Contractions musculaires sous-jacentes et étirements cutanés.
*Les douleurs signalées dans le bras ne sont pas toujours dues au geste chirurgical.
Elles sont parfois d’origine cervicale avec des névralgies cervico-brachiales (NCB). Elles sont notamment fréquentes dans les cas de lymphœdème important entraînant une asymétrie de poids du membre supérieur. Cependant la douleur n’est jamais attribué au lymphoedème lui-même : un lymphoedème n’est pas douloureux. S’il le devenait il faut orienter la patiente vers une nouvelle consultation médicale.
Kinésithérapie :
Elle sera antalgique. En cas de physiothérapie éviter la forte chaleur à la racine du membre !!!
Elle sera également orthopédique avec un travail de la statique vertébrale.
*Douleurs à la mobilisation de l’épaule en abduction ou flexion. Celle-ci peut signer une tendinite de la coiffe des rotateurs ou du sus-épineux. Elle n’est pas spécifique des suites de cancer du sein et fréquente chez la femme de 50 à 70 ans.
Kinésithérapie :
Elle est longue, correspondant à celle des tendinites, rupture de coiffe, etc.... Attention à l’utilisation thérapeutique de chaleur qui risque de créer ou accentuer un lymphoedème.
*Les terribles douleurs décrites dans les cas de plexite radique sont heureusement moins fréquentes aujourd’hui : elles faisaient suite à l’irradiation massive thoracique qui ne fait plus parti des protocoles actuels.
Kinésithérapie :
Elle est essentiellement palliative, à visée antalgique et cherchant à retarder l’atteinte motrice
*Une nouvelle prise en charge des douleurs peut être à envisager lors de la reconstruction mammaire.
Kinésithérapie :
DLM et techniques cicatricielles évitent les adhérences et l’apparition de « coque » autour de la prothèse, donc limitent les douleurs.
Les patientes sont rassurées par le suivi du kinésithérapeute
4./En conclusion
La Kinésithérapie douce et spécifique est une des cartes intéressantes que peuvent utiliser les médecins de la douleur dans leur prise en
charge pluri disciplinaire des patientes après traitement du cancer du sein à titre préventif et curatif.
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