Compte-rendu de la soirée scientifique du vendredi 18 juin 2004. Hôpital Necker (Paris)
- les propos exprimés par l'intervenant n'engagent que sa propre responsabilité. -------------------------------------------------------------------------------
Nous tenons dans un premier temps à remercier Madame le Professeur Geneviève Hidden, qui a accepté de venir partager avec nous son savoir sur l'anatomie lymphatique. L'exposé s'est dans un premier temps orienté vers l'anatomie du membre supérieur et du sein non pathologique. La deuxième partie concernait les adaptations anatomiques lors d'une insuffisance lymphatique secondaire à un déficit des voies de drainage lymphatique.
Retransmettre le contenu d'un diaporama n'est pas chose facile tant chacun peut y mémoriser des images que nous avons peu l'occasion de voir. Cependant je tenterai de rester le plus proche des commentaires des diapositives de Madame Hidden.
L'anatomie lymphatique du membre supérieur sain :
Certes l'anatomie n'a rien de nouveau mais il est parfois intéressant de voir ces clichés réalisés après une injection de colorant à l'extrémité des doigts puis drainée en aval par massage ou pressothérapie. Ceci permet de visualiser la circulation lymphatique physiologique. Sur ces diapositives, on peut voir les collecteurs lymphatiques du dos de la main qui reviennent vers la face antérieure de l'avant-bras puis du coude. En général ils se divisent à ce niveau, où ils ont donc tendance à être plus nombreux. On y observe parfois un petit ganglion sus-épitrochléen. Puis dans la région du bras ces collecteurs fusionnent et arrivent donc en moins grand nombre au niveau du creux axillaire. Sur un cliché, Mme Hidden nous montre un tout petit lymphatique perdu dans la masse graisseuse du pli du coude. Ceci justifierait qu'il y ait plus facilement des lymphoedèmes chez les femmes enveloppées
Commentaire :
Ou comme le montrait l'étude de la Clinique Ste Catherine en Avignon sur 283 cas de lymphoedèmes du bras après chirurgie du cancer du sein: Le surpoids provoque des lymphoedèmes plus volumineux ; Au creux axillaire, l'amas lymphatique inférieur traverse l'aponévrose du bas de l'aisselle. On constate combien les lymphatiques du sein et ceux du bras se délectent à se rejoindre et s'enlacer dans ce petit triangle enlevé par les chirurgiens lors du curage axillaire : l'étage inférieur de Berg.
Les modifications anatomiques suite à des pathologies de la circulation lymphatique de retour :
Sur un gros bras , suite à une chirurgie large (type Halsted), l'injection du colorant au niveau des doigts fait découvrir des résurgences cutanées au niveau de l'avant-bras. Cela signifie que, suite à l'interruption en aval des collecteurs, il y a un reflux dans les lymphatiques directement à l'intérieur du derme : DERMAL BACKFLOW. Parfois de ces plaques de résurgence la lymphe réutilise une voie céphalique
Nous avons pu observer un cas pour lequel la voie lymphatique basilique avait été thrombosée. En aval on constate alors un collecteur lymphatique céphalique(débutant en général au pli du coude), qui prend ensuite le trajet du sillon delto-pectoral. Celui-ci conduit parfaitement la lymphe.
Par ailleurs, il existe parfois des exemples de reperméation de l'espace fibrosé axillaire, où des petits lacs lymphatiques se sont rapprochés. Et on observe fréquemment des voies lymphatiques vers les ganglions sus et sous-claviculaires
CONCLUSION
Il faut garder en mémoire les trois possibilités de voies de drainage lymphatique après un curage axillaire :
* Des résurgences vers des territoires adjacents bien drainés
* Des voies vers les ganglions sous et sus-claviculaires
* Une voie céphalique ou des voies néoformées
DISCUSSION
Question 1: Quelle est la fiabilité actuellement de la technique de ganglion sentinelle quant à la survie de nos patientes ?
Réponse de Mme Hidden : La difficulté de cette technique réside sans doute surtout dans l'injection du colorant ou du colloïde (pas trop superficiel, pas trop profond) L'injection de la région sous aréolaire se draine quasiment totalement vers le creux axillaire. Les lymphatiques profonds traversent la paroi thoracique et rejoignent la chaîne mammaire interne Quant au drainage de la surface de la peau, c'est celle du thorax et non de la glande mammaire Il y a aussi le problème du drainage de la tumeur elle-même ?… Ce qui est sûr c'est qu'un petit cancer a toutes les chances de ne pas avoir d'extension ganglionnaire Donc il peut bénéficier de la technique du ganglion sentinelle mais on pourrait également statistiquement en éviter le curage total.
Commentaire de JC Ferrandez et Mme Hidden :La compétence de cette technique nécessite aux chirurgiens d'effectuer 50 repérages de ganglion sentinelle suivis d'un contrôle immédiat par un curage axillaire normal avec un taux de faux négatifs inférieur à 3%
Question 2 : L'avancée du bleu, après injection, se fait mécaniquement par la main ou la pressothérapie. Lorsque Mr Földi parle de blocage d'un collecteur, cela pourrait-il induire cette suffusion pathologique vers la surface ;
Réponse de Mme Hidden : Parfaitement, et cela se voit également avec ces petites cloques visibles parfois à la surface de la peau d'un membre atteint de lymphoedème
Question 3 : Les lymphatiques sont-ils fragiles ?
Réponse de Mme Hidden :
Lors de l'injection du colorant il est parfois difficile de percer le lymphatique. Leurs propriétés physiques sont étonnantes il faut une grande quantité de mercure pour arriver à les rompre. Un lymphatique superficiel thrombosé peut claquer parfois lors de manœuvres trop brusques de l'épaule.
Agnès BOURASSIN
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Compte rendu