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Chirurgie du lymphoedème

Le point sur la chirurgie du lymphoedeme

D’après la conférence du Docteur Patrick Trévidic, Paris 75016.

 

Des patientes parfois désespérées par la situation devant un lymphoedème chronique sans solution définitive mettent beaucoup d’espoir dans la chirurgie. Les chirurgiens sont considérés comme des rois, ils ont le vent en poupe.

Pour bien conseiller les patientes, une réflexion éthique est nécessaire afin de bien poser l’indication de chirurgie.

Beaucoup de techniques chirurgicales, depuis trente ans ont tenté des chirurgies anarchiques sans réel suivi à long terme et publication de résultats. Les conséquences sont graves pour certaines patientes, certaines ont pu se retrouver avec des états pires qu’avant l’intervention.

Historiquement les premières interventions, type Servelle, réalisées sur le membre inférieur, consistait en l’ablation de la peau et de tout l’espace sus aponévrotique. Elles respectaient le pied. Le maintien du résultat nécessitait de toute façon une compression importante.

Actuellement, la tendance chirurgicale est à des chirurgies de résection modérées.

Il y existe  deux grandes indications de chirurgie, celles des organes génitaux et celles réalisées après physiothérapie.

 Chirurgie des Organes génitaux externes

Elles concernent les hommes souffrant de difficultés à la marche, à la miction, avec une impaction sur lavie sociale. Pour les femmes il s’agit de celles soufrant d’écoulements, de lymphangites à répétition, de vésicules et présentant desdifficultés sociales.

La physiothérapie montre ses limites pour ces cas et la compression est très difficile dans ces cas-là. La récidive est fréquente.

La chirurgie consiste en une résection de la zone gênante, avec des troubles trophiques ou hypertrophiques.

Chez les femmes la cicatrice évite la récidive, pour les hommes la peau des bourses est retirée et l’hydrocèle disparaît. Pour la verge cette résection cutanée évite les mictions fractionnées ou incomplètes.

La résection de la peau et du tissu lymphoedemateux du pubis donne également de bons résultats. Il apparait 20% de récidive sur le lymphoedème vulvaire mais il est possible de réintervenir avec succès.

Chirurgie du lymphoedème post physiothérapie

Il s’agit d’une résection de toute la peau excédentaire mise en évidence après le traitement de décongestion, afin d’éviter une récidive rapide. Cette chirurgie règle le problème des plis cutanés liés au surplus d’enveloppe qui par macération font courir un risque infectieux.

 

Les suites opératoires ne voient pas apparaitre de difficultés de cicatrisation. Le port de la compression reste nécessaire.

QUID de la micro-chirurgie lymphatique ?

L’idée de réaliser des anastomoses lympho-veineuses remonte à la nuit des temps. Il s’agissait de raccorder un lymphatique sur une veine. Dans l’expérience du Dr.Trévidic (1987-2001), le suivi de ses cas opérés ne met pas en évidence de résultats objectifs. L’amélioration ressentie par les patients était subjective.

Récemment les japonais reprennent les anastomoses mais ils reconnectent cinq lymphatiques sur une veine alors que précédemment trois étaient utilisés. Leurs résultats sont attendus

QUID des transferts ganglionnaires ?

La technique consiste au prélèvement d’un noeud lymphatique avec son pédicule vasculaire sur un membre sain et à son transfert à la racine du membre lymphoedémateux.

Il existe une grosse polémique actuelle avec ces interventions dont les résultats sont clairement non objectifs.  Aucune étude fiable ne justifie cette pratique.  Le problème étant également associé à un risque non négligeable de lymphoedème sur le site donneur comme cela a été observé.

Les micro greffes lymphatiques ont été proposées et réalisées. Il s’agit de transfert de collecteurs du membre controlatéral pontant la racine du membre pour être raccordés à une zone sans lymphoedème.  Pour le Dr. Trévidic les résultats ne sont pas satisfaisants.

Par contre, bons résultats sont observés sur des cas graves avec des séquelles cutanées de radiothérapies, avec lymphoedème, atteinte osseuse , plexite radique, en réalisant des greffes de lambeaux lymphatiques avec ganglions(prélevés sous l’aisselle le long du thorax) et transféré au niveau sous-claviculaire. Ceci améliore le lymphoedème , la peau , l’os s’il est atteint. Aucune amélioration n’est attendu sur la plexopathie.

De 1987 à 1999, 73 cas traités avec une réapparition d’un flux lymphatique à la scintigraphie. Actuellement, il y a très peu d’indication pour ce type d’intervention.

LYMPHO ASPIRATION

La lipoaspiration est la première chirurgie mondiale. C’est une aspiration de la graisse sans abimer les lymphatiques si c’est bien fait.

Brorson (Suéde) a réalisé des lympho aspirations intenses dans le cas des lymphoedèmes. En psot opératoire, il fait porter une compression de plus en plus intense chaque jour. Ce protocole extrêmement sévère nécessite cette compression sinon la récidive est inévitable. Sur le membre inférieur la pesanteur affecte encore plus le résultat.

Quant au lipoedème qui n’est pas un oedème c’est un surplus graisseux qui ne se réduit qu’avec la liposuccion.

 

 

 

EN CONCLUSION

Les indications de chirurgie des lymphoedèmes sont limitées aux résections du tissu lymphoedèmateux des organes génitaux lors de plexopathie radique .

Sur 2,5% des patients présentant une indication de chirurgie, seuls 36% sont opérés avec des résultats sont positifs pour 73% d’entre eux.

 

 

 

 

Plaidoyer pour la mastectomie controlatérale après les recommandations des sociétés savantes.

Lu pour vous dans « le cancer.fr »

L’augmentation du nombre de mastectomies controlatérales a conduit la société Américaine des chirurgiens du sein à établir un consensus et une trame de discussion avec les patientes en cas de cancer unilatéral.

 

Cette discussion soulève de la part des auteurs des questions et critiques qui tournent toutes autour de l’importance de l’information et de l’aide à la décision en 14 points qui développent tous l’importance de l’information et de l’amélioration de la qualité de vie.

Les auteurs proposent une modification du guide de discussion pour la mastectomie controlatérale

 

 

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En conclusion la chirurgie controlatérale ne doit pas être proposée en routine en l’absence de bénéfice évident sur la survie. Mais la mortalité n’est pas l’unique paramètre qui préoccupe les femmes. La surveillance a ses limites et peut être responsable d’un stress important. La survenue d’un cancer controlatéral fait replonger les patientes dans tous les épisodes antérieurement vécus. .Pour certaines patientes par exemple jeunes aux seins denses et en cas de seins par exemple déformés par une grossesse et/ou un allaitement, le risque bénéfice de la chirurgie controlatérale peut fort bien s’aligner sur leurs buts personnels, leurs valeurs et leurs préférences et l’information objective est indispensable.

 Sources

La prophylaxie de la migraine avec la thérapie par Triger Point et drainage lymphatique.

Un étude pilote

La migraine est un trouble neurovasculaire complexe, multifactoriel, du cerveau. Les patients ont souvent des points de déclenchement péricraniens, mais le traitement par Triger Point (Trig) pour la migraine n’a pas encore été suffisamment étudié. En revanche, le drainage lymphatique (DLM) a été étudié chez les patients atteints de migraine. L’origine multifactorielle de la migraine suggère d’utiliser une combinaison d’approches telles que la thérapie Trig et le drainage lymphatique. La présente étude a évalué l’efficacité de la thérapie Trig seule et en association avec le DLM dans la prévention de la migraine pendant la période de traitement et sur une période de 8 semaines après l’achèvement du traitement. Un groupe de contrôle de la liste d’attente a servi de groupe de contrôle. Les patients ont complété un calendrier de migraine. Les résultats de cette étude pilote suggèrent un effet bénéfique pour le Trig seul et Trig combiné au DLM pour la prophylaxie de la migraine pendant 8 semaines après l’achèvement du traitement.

 

Yedikardachian D, Quasthoff S, Lechner AT, Giuliani A, Fazekas F. Wien Med Wochenschr. 2017 2 août.

Les lymphatiques et l’infarctus du myocarde

 

Rouen, France – Une équipe rouennaise publie dans Circulation des résultats sur un thème inhabituel en cardiologie : le système lymphatique au sein du cœur, et ses dysfonctionnements lors d’un infarctus du myocarde (IDM) ou dans l’insuffisance cardiaque [1]. Ces résultats concernent exclusivement l’animal. Mais ce qui fait l’intérêt du thème est que la cardiologie l’a pratiquement ignoré jusqu’à présent. Or, le cœur possède un vaste système lymphatique, chez le rat au moins, de plus, un certain nombre de remodelages peuvent expliquer les difficultés de drainage et la longue persistance des œdèmes post-IDM, et enfin l’administration d’un facteur de croissance des vaisseaux lymphatiques permettrait d’accélérer la résorption de cet œdème.

« Ces travaux, issus de 4 années de recherches, montrent l’implication importante de ce réseau [lymphatique] dans les maladies cardiovasculaires. En effet, les recherches sur ces vaisseaux lymphatiques auparavant invisibles ne se sont développés que depuis 10 ans à peine, et leur rôle dans la physiopathologique est souvent ignoré » explique Vincent Richard (Directeur Inserm U1096, Rouen, France) dans un communiqué Inserm.

Stimuler la lymphangiogénèse pour drainer l’œdème en post-IDM

L’idée tient en trois constats : le cœur dispose d’un vaste réseau lymphatique ; l’œdème est caractéristique du post-IDM, ainsi que de l’insuffisance cardiaque ; la fonction du réseau lymphatique est de drainer l’œdème. Donc, existe-t-il des anomalies de ce réseau dans ces pathologies, et si oui, comme les pallier ?

Ces questions ont été posées dans un modèle d’IDM chez le rat. L’IDM provoque une lymphangiogénèse intramyocardique intense. Malheureusement au niveau épicardique, le remodelage altère les collecteurs lymphatiques, de sorte que la capacité de drainage est finalement réduite. Conséquence : l’œdème persiste plusieurs mois après l’IDM, et s’étend même de la zone infarcie à des territoires non lésés.

Dans un second temps, l’équipe a tenté de rétablir une capacité de drainage par un traitement au VEGF-C (Vascular Endothelial Growth Factor de type C, impliqué dans le lymphangiogénèse). La protéine a été administrée en intramyocardique, via des microcapsules d’albumine-alginate biodégradables.

« Le traitement administré aux rats accélère la réponse lymphangiogénique cardiaque post infarctus et améliore le drainage lymphatique du cœur en 3 semaines. Il a comme effet direct une diminution de l’œdème, de l’inflammation et de la fibrose cardiaques », résume Ebba Brakenhielm (Inserm U1096, Rouen), dans le communiqué de l’Inserm. On note que la réponse observée est dose-dépendante.

Il reste sans doute un long chemin jusqu’à la clinique humaine. Mais il est au moins montré que la cardiologie, qui n’avait jusqu’à présent envisagé le cœur que comme organe essentiellement circulatoire musculaire et électrique, gagnerait à l’envisager aussi sous l’aspect lymphatique.

 

REFERENCE :

  1. Henri O1, Pouehe C1, Houssari M et coll. Selective Stimulation of Cardiac Lymphangiogenesis Reduces Myocardial Edema and Fibrosis Leading to Improved Cardiac Function Following Myocardial Infarction. Circulation. 2016;133(15):1484-97. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020143.

Cela ne sert à rien d’être heureuse !!! (ils sont bizarres ces anglais)

Cela ne sert à rien d’être heureuse !!! (ils sont bizarres ces anglais)

Le bonheur a-t-il un rôle sur la mortalité ? Etude prospective de la Million Women Study

Une mauvaise santé rend triste et une mauvaise santé augmente la mortalité.

Des travaux antérieurs avaient suggéré que la diminution de mortalité chez les femmes heureuses était en fait due à une augmentation de la mortalité chez les patientes malheureuses. Ces femmes malheureuses peuvent avoir des comportements qui interfèrent avec la mortalité. Il était donc important de savoir si le bonheur permettait de réduire la mortalité

Cette étude a été faite chez les femmes qui avaient participé à la Million Women Study étude anglaise faite entre1996 et 2001. Trois ans après l’entrée dans l’étude le questionnaire adressé aux femmes pour une auto évaluation leur demandait leur propre évaluation de leur santé, leur bonheur, leur niveau de stress, leur capacité à contrôler leur vie et si elles étaient « relax ». L’étude portait sur leur mortalité au 1er Janvier 2012, quelle qu‘en soit la cause, cardiopathie ischémique, cancer, accident vasculaire cérébral, bronchopathie chronique obstructive. Le taux de mortalité était comparé entre les femmes qui se déclaraient malheureuses (De temps en temps heureuses, ou rarement ou jamais) par rapport à celles qui se déclaraient heureuses la plupart du temps.

L’analyse a été faite chez 719 671 femmes (âge moyen 59 ans [IQR 55–63]), 39% (282 619) se déclaraient globalement heureuses la plupart du temps, 44% (315 874) le plus souvent, et 17% (121 178) malheureuses. Au cours des 10 ans de suivi, 4% (31 531) des participantes sont mortes. Lors de l’auto évaluation, un mauvais état de santé était fortement associé avec le sentiment de malheur. Après ajustement sur le traitement de l’hypertension, diabète asthme, arthrose, dépression, anxiété, et des paramètres socio démographiques et de style de vie (Tabac, régimes obésité), le sentiment d’être malheureuse ne s’associait pas à une augmentation de la mortalité, toutes causes confondues, cardiopathie ischémique ou cancer

Chez les femmes d’âge moyen, une mauvaise santé peut entraîner la sensation d’être malheureuse. Cependant après analyse des différents paramètres de vie, le bonheur et les mesures prises pour améliorer son bien-être ne semblent pas avoir un effet direct sur la mortalité

Sources

Does happiness itself directly affect mortality? The prospective UK Million Women Study Liu B et al.
Lancet. 2015 Dec 9. pii: S0140-6736(15)01087-9.

LE CANCER COLORECTAL EN QUESTIONS

page couverture K colorect Arcad

Petit fascicule édité par la Fondation ARCAD qui mobilise les meilleurs intervenants français dans le domaine des cancers digestifs. Ce livre répond, de façon simple et accessible pour les patients, à 66 questions concernant le cancer colorectal.

Il est ainsi d’abord expliqué quelques généralités sur la pathologie (épidémiologie, facteurs de risques, symptômes et stadification). Puis de nombreuses notions concernant les chirurgies et ses suites post-opératoires sont abordées (stomie, fonctionnement de l’intestin, conséquences à moyen et long termes, anus artificiel définitif ou temporaire, …). Les traitements complémentaires sont aussi décrits (chimiothérapie, thérapies ciblées, radiothérapie. Ce fascicule est accompagné de quelques dessins et d’un lexique. Il peut être vraiment intéressant pour les patients ou leur entourage

Jean-Yves Bouchet nous a quittés

Disparition de Jean-Yves Bouchet

Jean-Yves, cadre de santé au CHU de Grenoble, nous a quitté le 28 février 2015, emporté par sa montagne qu’il aimait tant et qu’il connaissait parfaitement.

bouchet

Le premier contact avec Serge remonte à 1977, à Grenoble, où, il projetait d’organiser un congrès avec le Prof Alain Franco. Bien que le projet ait avorté par manque d’inscriptions, ce fut le départ d’une belle aventure et d’une infaillible amitié.  Depuis  1983, avec Jean-Claude, il avait animé de nombreuses formations continues sur la kiné vasculaire. Très bon pédagogue universitaire, il  apprenait à faire la part des choses entre la théorie et la pratique clinique. Se débarrassant de tout ce qui était inutile, il allait toujours à l’essentiel, au plus efficace. Son regard critique était à la fois faussement naïf et perspicace. Il a apporté à la pratique de la kinésithéraie de ville une simplification technique et a largement contribué à diffuser la prise en charge des lymphoedèmes.

 

Sa présence aux divers congrès de l’AKTL était appréciée de tous. Il acceptait volontiers chaque fois d’y participer en tant que modérateur ou novateur. Avec son large sourire, il apportait une réponse simple et efficace à chaque interrogation. Aucune condescendance ne perçait dans ses propos.

Ses dernières communications orales étaient tournées vers l’éducation thérapeutique. On y percevait bien sa dimension humaine : franche, sincère et efficace. Il amenait son auditoire à dépasser le domaine technique pour se centrer sur l’autre et l’amélioration de la qualité de vie des patients chroniques.
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Chirurgie du lymphoedème

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