Clé pour une décongestion pneumatique des lymphoedèmes – Serge Theys

S. Theys

Dr Kinésithér

Clin Univ Godinne

B – 5530 YVOIR

« Certitude, servitude » ! Que de concisions dans cette pensée de Jean Rostand [1]. Quelle invitation aussi à la méditation. Méditation qui pourrait – si vous le voulez bien – être centrée sur la décongestion des lymphœdèmes. À la base, un constat : les procédures et les techniques foisonnent. Cette idiosyncrasie conduit, plus que probablement, aux différences de résultats qui peuvent être observées quotidiennement. Elle rend aussi impossible toute avancée et toutes analyses des recommandations pour une bonne pratique.

« Certitude » d’une suffisante efficience, voilà un autre constat fréquent où la subjectivité réduit la recherche de meilleurs résultats. Pour diverses raisons, le drainage pneumatique (DP) en fait généralement les frais. Cette réaction peut être attribuable à une crainte de voir le mécanique remplacer le manuel. Mais l’erreur est trop grossière et la crainte reconnue comme infondée. Cette réserve est probablement plus entretenue par le manque de … remboursement par la sécurité sociale. À défaut de cette explication, cette réticence serait due à une méconnaissance de ses bienfaits.

D’une manière paradoxale, il y a aucune réticence à envisager la prescription de bandes. Les bandes sont le pilier central de la décongestion des œdèmes. C’est une « certitude » ! Mais quel est leur principe actif de base ? Il consiste à l’amélioration du drainage par gonflement répété du muscle contre une « nouvelle peau », peu ou prou extensible. Une compression intermittente et répétée, voilà le secret.

Une « compression » : courte mais élevée, très élevée. Facilement, une compression proche de 100 mm Hg ! On ignore souvent cela du fait que certains auteurs utilisent alors le kPa comme unité à la place des mm Hg. Et en kPa, 100 mm Hg ne fait même pas 13.5 kPa. De quoi fausser les idées et imaginer que seules les faibles compressions sont efficaces.

Une compression « intermittente ». C’est-à-dire, une alternance de compressions avec sa phase de drainage et de décompressions avec sa phase de résorption ou d’appel. Une compression « répétée » : combien de malades utilisent, régulièrement, cette efficace pompe foulante ? Or le meilleur bandage qui puisse être réalisé perd de son intérêt chez une personne qui ne se mobilise pas.

À bien y regarder, le DP offre la même action : une compression intermittente et répétée. Non seulement l’action est la même mais elle est plus souvent et plus sûrement obtenue par DP. Cette technique peut donc rendre de grands services aux kinésithérapeutes s’occupant du lymphœdème. Et les statistiques sont là pour souligner que de plus en plus de sujets sont exposés à une forme – plus ou moins importante – de lymphœdème. Il n’est donc pas inutile de ré explorer le DP en donnant une clé d’accès.

« Clé », en première lecture, ouvre le chapitre du DP aux principes de base pour en moduler les paramètres et élaborer le protocole le plus approprié au cas et à son évolution. « Clé », en seconde lecture, offre un acronyme dont les lettres sont les initiales du premier mot du titre de chacun des trois chapitres qui vont être développés. Le « c » fait appel aux complémentarités techniques, le « l » à la ligne de conduite thérapeutique et le « é », à l’équipement.

COMPLÉMENTARITÉ TECHNIQUE

Complémentarité des moyens thérapeutiques, voilà la seule vraie solution à opposer aux lymphœdèmes chroniques. Isolément, le drainage manuel (DM) ne réduira jamais un œdème. Cette évidence, souvent répétée par M Fôldi, ne s’applique pas qu’au DM ! Aucun effet n’est à trouver dans toute monothérapie. Le problème – encore irrésolu – est de fixer les critères pour obtenir les meilleurs dosages, la meilleure combinaison et la meilleure succession. Dans cette optique, le DP doit représenter qu’un adjuvant synergique au DM et aux bandes. Ceci n’en limite, cependant, pas l’usage.

Le DP conduit la décongestion, dans certains cas alors qu’il cèdera le pas au DM dans d’autres cas. DP et DM peuvent s’associer au cours d’une même séance. Trois séquences sont possibles. Le DP précède le DM : le DP « dégrossit » alors que le DM « peaufine ». DP et DM œuvrent simultanément : le DP draine l’œdème pendant que le DM empêche tout engorgement à l’embouchure de la gaine pneumatique. Le DP suit le DM qui aura réduit le blocage à la base de l’œdème. Le DP suit aussi le DM dans les cas où le massage assure le pilier central de la séance. Alors, le DP en renforce ou en prolonge l’effet.

Deux éléments doivent engager le kinésithérapeute à utiliser cette complémentarité technique pour obtenir une décongestion rapide. Le premier vient de l’élément liquidien de l’œdème. Il n’est pas inutile de souligner que le liquide est un milieu propice au développement de germes et des infections. Étant donné la réduction de l’immunité iatrogénique, ces dernières sont répétitives. Avec la répétition de ces poussées infectieuses, les canaux lymphatiques restants se bouchent, se fibrosclérosent ; l’œdème s’aggrave. Le second élément préjudiciable à la décongestion vient de l’accumulation de substances à haut poids moléculaire dans l’interstitium. Cette stagnation serait responsable de la modification de la nature des graisses et/ou de l’épaississement de la couche graisseuse cutanée. Et face à la graisse, la kinésithérapie – aidée ou non de palper-rouler mécaniques – reste sans effet positif.

LIGNE DE CONDUITE

L‘acronyme construit sur les lettres du mot « clé » peut ici être repris. Cette fois, il concentre les propos sur les règles amenant une pratique simple et efficace avec « c » pour chrestobare, « l » pour localisation et « é » pour étendue (tabl.1)

CHRESTOBARE

Le premier souci du kinésithérapeute est la détermination de la pression (~bare) utile (chresto~). Celle-ci est déterminée en suivant deux critères. Le premier est la réversibilité de l’œdème. Tant qu’il disparaît par le seul drainage nocturne, 30 mm Hg suffisent. Le second critère de choix pour aborder un œdème est sa consistance. Au plus il est dur, au plus la pression est à majorer.

La règle est alors d’ajuster la pression en fonction directe de la consistance de l’œdème. Cette règle est simple et facile. Ce qui l’est moins c’est de distinguer œdème et concrétion graisseuse. Cette difficulté naît avec l’hypertrophie graisseuse du stade ultime des lymphœdèmes – l’éléphantiasis – et s’accroît avec les obésités et les lipodystrophies surajoutées.

Tableau 1 : Ligne de conduite pour élaborer un programme de drainage pneumatique

Pourquoi chercher à distinguer le fluide de la concrétion graisseuse ? À question simple, réponse simple. La pression est toujours limitée à 30-40 mm Hg sur un tissu graisseux. En effet, il n’est pas dans nos moyens d’agir sur la couche graisseuse. Il faut donc ne pas envisager l’emploi de pressions élevées uniquement parce que la consistance est ferme. Non. Si cette fermeté s’accompagne d’une résilience immédiate, si l’enfoncement du pouce ne laisse aucune trace à son retrait, c’est de la graisse. Ajoutons enfin que l’enfoncement du pouce éveille de la douleur dans un tissu graisseux et non dans un lymphœdème.

Dans bien des cas, la pression efficace tourne autour de 30-40 mm Hg. Mais que l’on ne se méprenne pas. Ces 30 mm Hg n’ont rien à voir avec la loi de Starling ou celle de Kunhke. Ces lois étudient les pressions intra- et extra-capillaires. Elles négligent donc complètement le drainage lymphatique.

Tout un temps, elles ont procuré une sensation d’assurance aux kinésithérapeutes lymphologues. Mais force est de constater que la force de compression externe ne sait pas être issue d’une formule achevée. Il y a encore bien des raccords à réaliser, des facteurs à ajouter. Pour y répondre, il faudrait une de ces formules longues de cinq lieues, hérissée de racines et de logarithmes dont la seule vue donnerait l’envie de changer de métier.

Ainsi, des pressions supérieures à 30 mm Hg peuvent aider à drainer des œdèmes irréversibles. Ce qui surprend toujours, c’est cette appréhension d’utiliser des pressions de 100 mm Hg avec le DP alors que personne ne remet en doute la nécessité de les utiliser avec les bandes. À partir des équations de Starling et de Kunhke, cette dualité est inexplicable. La solution est à chercher ailleurs.

Nul est besoin de chercher une improbable équation référentielle pour justifier la valeur des pressions. Cette recherche aurait d’ailleurs un caractère surréaliste dans ce sens qu’un œdème n’est pas une pression mais un volume excédentaire. Il faut donc bien réaliser que la pression utilisée n’est qu’une valeur physique de force à exercer sur un œdème pour en réduire le volume jusqu’au plus proche possible de l’étiage.

Lorsque la pression utile atteint des sommets indésirables, la réduction de sa valeur est obtenue simplement, en réduisant la surface de contact. Au plus la gaine est compartimentée, au plus la pression à exercer peut être abaissée pour le même résultat. En pratique, le matériel doit comporter au moins sept compartiments.

LOCALISATION

Une première règle, l’action doit se concentrer sur la zone œdémateuse. Une seconde différencie le sens de son abord.

Déjà Hypocrate (-460 à -380) préconisait un drainage centripète. Plus près de nous, Huffa (All) (1897), Bucholz (USA) (1917) et Mennel (GB)(1945) furent les premiers à lier cette orientation au sens du flux veineux et lymphatique.

Sans remettre en doute la nécessité de drainer en centripète, quelques auteurs ont recommandés de débuter le drainage par la portion proximale du segment plus que par sa portion distale. Pour ne pas amener une confusion terminologique avec l’orientation centripète du drainage, cet abord à reculons est qualifié de rétrograde. Il est initialement recommandé par Lucas-Champonière (1897). Mais sa diffusion par Vodder fit oublier le nom de Lucas-Champonière au profit du second.

Actuellement, tout problème veineux est à entreprendre en antérograde. Il en va de même pour tout œdème qui s’efface par simple drainage nocturne. Seuls les œdèmes irréversibles sont à aborder à reculons, en rétrograde. À cela s’ajoute les membres présentant une lipodystrophie, la mal nommée « cellulite » dont la consistance est ferme mais spongieuse..

ÉTENDUE

Si l’action se concentre directement sur la seule zone œdémateuse, sans appel préalable à distance, il faut veiller à éviter tout engorgement de l’œdème à sa base. Si l’œdème ne remonte pas jusqu’à la racine du membre, le DP doit régulièrement étendre son action au-delà de cette base. Si l’œdème remonte jusqu’à ou au-delà de l’embouchure de la gaine, le DP est à compléter par du DM.

L’éloignement de l’œdème doit se faire sur une hauteur de 20 cm. Si à ce niveau, il subsiste de l’œdème, l’éloignement manuel ou pneumatique s’étendra jusqu’au premier relais ganglionnaire d’aval.

ÉQUIPEMENT

Les premières pompes ont été conçues dans le cadre de la prévention des thromboses veineuses. Elles étaient binaires : les gonflements alternaient aux dégonflements. Bien vite, cette pressothérapie intermittente (PI) a montré une importante faille : la botte était monocamérale. Sur un segment de membre, cela ne cause pas de problèmes. Par contre, lorsque tout le membre est recouvert par une gaine aux standards de membres non œdémateux ou « cellulitiques », les garrottages étaient fréquents. À partir de là, son utilité a été détournée négativement.

Depuis, différents systèmes ont été développés. Avec les progrès techniques, pressothérapie séquentielle (PS) ou à programmations informatisées (PP) se sont adaptés aux œdèmes. Malgré quoi, le langage courant mêle indifféremment ces « synonymes » et ne retient que la PI. Pire, l’évolution des idées a enfermé toutes ces nouvelles techniques dans le sens péjoratif de la PI.

Bien sûr, PI et PS désignent l’alternance de gonflements et de dégonflements. En cela, ils peuvent être confondus. Mais la similitude s’arrête à ce constat. La PS y ajoute une succession de séquences produisant une vague de pression. En soit, l’apport de cette vague montante a résolu le problème des garrots. Malheureusement, de nouvelles limites ont vite réduit non pas les œdèmes mais les espoirs. Les vagues de pression montaient trop vite. À nouveau, la PS était conçue pour des problèmes circulatoires veineux. Pour les œdèmes et particulièrement les lymphœdèmes, les progressions doivent être beaucoup plus lentes.

Tableau 2 : Différentiation des différentes techniques instrumentales pneumatiques.

Quand la vague de pression est produite par un cylindre muni d’orifices et tournant à allure régulière, la PS est qualifiée de mécanique. Ce système – repris à nos anciennes machines à laver – ne peut réaliser qu’une vague ascendante, un abord antérograde. Afin de pouvoir utiliser aussi bien une vague antérograde que rétrograde, il a fallu attendre le développement de chips, de mémoires informatisées. Cette dernière évolution a élargi les possibilités thérapeutiques.

Grâce à l’informatisation, les possibilités ne connaissent plus de restriction. Cela a amené de nouvelles nuances terminologiques. À côté de la PS, sont nées les pressothérapies programmées, programmables ou à programmations selon que le choix est établi à partir d’un diagnostic préétabli, de signes cliniques ou à du sur mesures, au cas par cas, selon son évolution au moment du traitement.

Ici, les successions de gonflement et de dégonflement qui concourent à former un cycle ne sont pas tous de même nature. Ils ne sont dès lors pas susceptibles des mêmes emplois. Ils se distinguent en différentes espèces qui sont dénommées d’un terme issu de différents types de massages. Cette similitude terminologique a été intentionnelle afin de mieux parler aux kinésithérapeutes lymphologues.

Neufs espèces se distinguent. Il y en a quatre gravitant autour de la résorption. Celle-ci peut se décliner avec ou sans insistance par la prolongation des gonflements ou par la répétition des séquences. La résorption peut aussi être suivie par un dégonflement rétrograde des alvéoles. La résorption peut enfin réaliser une véritable marée montante avec deux temps en avant et un temps en recul. À côté, il est trois espèces d’effleurages : les simples, les larges et les doubles. Enfin, il y a l’appel-résorption ainsi que la fragmentation. Ces deux dernières espèces tiennent une place à part du fait qu’ils abordent le membre à reculons. Cette division, en neufs types de massages, présente une seconde subdivision selon leur étendue globale ou segmentaire. Au total, 90 programmes sont disponibles ou utilisés différemment selon les besoins.

Entre les différentes présentations, il n’y a aucune cloison étanche. Avec un peu d’habitude, le kinésithérapeute peut passer d’une catégorie dans l’autre ou chevaucher deux catégories. Avec cet élargissement des possibilités, le terme de DP simplifie le dialogue inter professionnel et convient mieux.

Références

1. Rostand J : Carnet d’un biologiste. Stock ; Paris.
2. Theys S. La compression pneumatique intermittente : le phlébotrope de la nouvelle nomenclature ? Phlebologie 2007; 60 (2): 129-134.
3. Theys S : Un petit coup de pompe ? http://eurokine.be , Point de mire; Kine2000 2006;17(6/3):2p
4. Theys S : Drainage pneumatique : regard croisé sur une identité plurielle. Physiopolis 2006;5:34-41.
5. Theys S : La fragmentation pneumatique. In JC Ferrandez et D Serrin « Rééducation et cancer du sein », 2^ème éd ; Paris, Masson, 2006:124-8.