Comptes Rendus des CONGRES AKTL 2014-2013-2012

 

CONGRES SAINT-ETIENNE  29 mars 2014

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Le 29/03/2014 s’est tenu à St Etienne le congrès « cancer du sein et kinésithérapie ». Organisé par l’INK et l’AKTL, il a rassemblé 104 masseurs kinésithérapeutes motivés. Ils venaient surtout de la Loire et des départements limitrophes pour écouter les communications des intervenants principalement stéphanois. En effet, les médecins présents travaillent dans les principaux centres de soins de prise en charge du cancer du sein de St Etienne. Ils étaient agréablement surpris du nombre de kinésithérapeutes présents dans l’assemblée. Il est toujours intéressant pour les kinés régionaux de savoir comment se passe la prise en charge de cette pathologie dans son département. C’est toujours plus facile ,après, de travailler conjointement.

 

Le Pr Pierre Seffert et JC Ferrandez ont accueilli les participants puis est intervenu en premier le Pr Seffert (retraité du CHU de St Etienne) sur le dépistage du cancer du sein. Il a largement insisté sur le rôle fondamenal du dépistage avant 50 ans qui permet de diagnostiquer des tumeurs de petite taille, permettant de traiter avec réussite ces formes débutantes.

Monsieur le Professeur Seffert

Monsieur le Professeur Seffert

Le Dr  Pierre Villard (HPL de St Etienne) a parlé du curage axillaire et ganglion sentinelle dans le cancer du sein. Les nouvelles avancées laissent espérer qu’un jour il n’y aura plus de curage axillaire. En effet, la technique du ganglion sentinelle est maintenant utilisée sur des tumeurs de 5 cm et il n’y a pas systématiquement de curage axillaire si le ganglion sentinelle est micrométastasé mais plutôt prélèvement du second voire troisième ganglion.

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Docteur Pierre Villard

Madame la  Pr Céline Chauleur nous a expliqué la prise de décision dans le traitement du cancer du sein. La conclusion est qu’il y a autant de cancers du sein différents que de femmes donc pas une prise en charge ne ressemble à une autre. Elle a insisté aussi sur le développement du traitement conservateur pour limiter les mastectomies.

j phil jacquin

Docteur Jean-Philippe Jacquin

Dr Jean Philippe Jacquin, oncologue,(ICL St Etienne) nous a détaillé comment était posée l’indication de la chimiothérapie. Ce traitement est proposé aux patientes en fonction d’une augmentation d’un pourcentage de survie à 5 ans. En effet, les oncologues disposent d’un logiciel national dans lequel ils rentrent les données de la patiente (âge, grosseur, agressivité de la tumeur, N+….) et le logiciel calcule le bénéfice ou non de survie à engager une  chimiothérapie par rapport à sa toxicité. La décision en revient toujours à la patiente. Le futur du traitement est la thérapie ciblée de la tumeur avec comme chef de ligne l’herseptine.

Jean Baptiste GUY (interne en radiothérapie à l’ICL de St Etienne) a fait un exposé très clair sur la radiothérapie. L’irradiation du creux axillaire se fait de plus en plus rare. Il a insisté sur la personnalisation de stechniques de radiothérapie en fonctionde la localisation de la tumeur et des organes sains  voisins.

Jean Baptiste GUY

JC Ferrandez( MKDE d’Avignon) nous a informé sur les thromboses lymphatiques superficielles qui ne sont pas aussi grosses que des anacondas. Ce qu’il faut retenir :ne pas les rompre!!!

Les deux médecins, très intéressés par cet exposé, sont repartis chacun avec un annuaire de l’AKTL sous le bras et un texte type d’ordonnance pour prescrire des séances en cas de TLS.  Ils ne sont pas venus pour rien et nous non plus pour le coup !!!!

Un bon buffet dinatoire a été servi pour se préparer à l’après midi plus orientée kinésithérapie et nous voilà déjà à 14h.

Pour débuter, Françoise Desens, MKDE au CHU de St Etienne, nous a présenté très clairement avec des supports vidéos la prise en charge d’un lymphoedème secondaire suite aux perturbations du système lymphatique.

Cette communication a été complétée par une vidéo de l’AKTL sur le drainage et la contention.

Aline Villeprand , MKDE libérale de Valence, nous a rappelé l’importance d’un groupe de travail de MKDE autour d’un chirurgien. Quelle ténacité et quelle énergie pour arriver à monter ce projet…Visiblement , la prochaine réunion se ferait à vélo sur les bords du Rhône…

Aline Viileprand, Valence

Aline Viileprand, Valence

Deux communications ont abordé l’Activité Physique Adaptée. Le Dr Jean Michel Guy (cardiologue) et Pierre Troy (MKDE) font partie des deux centres stéphanois qui la proposent. Les études tendent à laisser penser que l’APA donne d’aussi bons résultats de survie à 5 ans que la chimiothérapie mais ne la remplace pas. Les femmes qui ont eu la chance de faire partie d’un programme d’APA continuent à faire du sport dans les 2 ans post maladie.

Monsieur le docteur Jean-Michel Guy

Monsieur le docteur Guy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le Docteur Catherine Bouteille nous a décrit les différentes reconstructions mammaires suite à une mastectomie avec beaucoup de photos. La décision du choix de la reconstruction se fait après discussion avec le chirurgien qui pourra orienter en fonction de la morphologie de la patiente.

Madame le docteur Bouteille

Madame le docteur Bouteille

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J’ai eu l’honneur de clôturer cette riche journée sur la rééducation suite à la reconstruction mammaire par grand dorsal. J’ai insisté sur l’importance de la prise en charge de la patiente ayant subie une mastectomie. Il faut aussi ne pas aller mettre les doigts sur les points de capitonnage que font volontairement certains chirurgiens si on veut continuer à bien s’entendre avec eux…

Cette journée s’est clôturée sous les applaudissements des kinésithérapeutes visiblement ravis du contenu des interventions.

Nous nous sommes séparés et sommes rentrés sagement chez nous en commençant déjà à rêver au prochain congrès stéphanois…..

A gauche Sophie Serrano-Riffard et à droite Adèle Jeudy (INK)

A gauche Sophie Serrano-Riffard et à droite Adèle Jeudy (INK)

Sophie Serrano Riffard, MKDE.

 

 

 

 

CONGRES MARSEILLE

23 Novembre 2013

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Voilà, c’est fait !

Cette fameuse décentralisation des réunions dans le Sud. Combien nous l’avait demandée ? « Pourquoi toujours Paris ? C’est loin ! Il faut prendre le TGV ! Nous ne pouvons y venir ! Organisez dans le Sud. »

Oui, c’est fait. Mais combien parmi ceux qui voulaient des réunions dans le sud   y sont venus ?

Quoi qu’il en soit nous avons été près de 250 à participer à ce congrès qui a repris de façon générale le thème du congrès de novembre 2012.

Les thèmes se sont dans leur majorité reproduit.

La participation du système lymphatique  a été décrite  dans la capture et l’essaimage des cellules cancéreuses. Il est bien admis que le processus de diffusion métastatique est sous la dépendance de phénomènes chimiques. Rentrent en jeu les chimiokines des sites des localisations secondaires potentielles sur les récepteurs des cellules cancéreuses. Ce phénomène est comparable à celui de l’attraction des globules blancs vers les zones infectieuses. Le Docteur Pierre Heudel du centre anti cancéreux de Lyon Léon Bérard a rappelé la théorie initiale de Paget sur la graine et le sol.

Le Professeur Houvenaeghel de Paoli Calmette a décrit avec clarté et précision le rôle de la chirurgie dans le cadre du cancer du sein. Le statut des nœuds lymphatiques dans le creux axillaire reste primordial dans les décisions thérapeutiques. La réalisation de la technique du « ganglion sentinelle » a tout son intérêt dans la chirurgie moderne. Sa réalisation est de plus en plus fréquente du fait du dépistage précoce qui permet de prendre en charge beaucoup plus qu’avant des tumeurs de petites tailles. Les patientes qui en sont porteuses, bénéficient d’un acte chirurgical moins lourd de conséquences. Cette technique n’empêche pas la survenue des complications lymphatiques. Celles-ci peuvent être précoces avec des thromboses lymphatiques superficielles (TLS, cordings) ou des lymphoedèmes.

La fragilité des ces TLS est à respecter et il convient de rééduquer, sans les rompre, le membre supérieur en cas de limitation de l’amplitude.

La prise en charge immédiate des patientes à qui l’on propose une rééducation spécifique a permis de réduire le risque de lymphoedème dans la première année d’après l’étude Maria Torres de Madrid.

Les communications de Jean Yves Bouchet et de Serge Theys ont à nouveau confirmé des notions théoriques et pratiques.
Pour JY Bouchet, il n’était pas utile d’hospitaliser les lymphoedèmes en première intention pour les traiter. Les compétences des kinésithérapeutes de ville ont largement  évolué depuis des années. Ainsi la pratique du DLM et des bandages spécifiques est beaucoup plus répendue que par le passé. Un grand nombre de praticiens est  capable de réaliser des soins de physiothérapie adaptés aux patients porteurs de lymphoedèmes. L’hospitalisation reste un recours à proposer à des patients qui présentent des cas difficiles et surtout qui associent d’autres pathologies ou bien qui sont éloignés de praticiens. Dans cette dernière situation, l’hospitalisation s’impose pour des questions de fatigabilité.

L’éducation thérapeutique en revanche reste du ressort du praticien de ville dans la mesure où il est formé à cette discipline. Il est fait état du trop faible nombre de formations sur le sujet. Jean Yves Bouchet rappelle que l’éducation thérapeutique ne limite pas au simple fait de donner des conseils au patient.

Il rappelle qu’en terme de résultats de décongestion, les résultats obtenus en ville sont superposables à ceux de l’hospitalisation.

Serge Theys rappelle que la pressothérapie bien comprise est utile dans le traitement des lymphoedèmes. Il insiste sur la distinction entre une approche disto proximale et l’inverse. Pour lui , il semble nécessaire dans les lymphoedèmes résistants de procéder  avec des appareils présentant au moins 7 alvéoles pour permettre une fragmentation plus efficace.

 

Pierre Henri Ganchou refait le point sur les résultats publiés sur le traitement des lymphoedèmes en ORL. Il n’existe à ce jour que peu d’études pertinentes sur la prise en charge de ces séquelles très invalidantes. La faible observance du traitement par les patients en est sans doute l’explication.

 

 

Parmi les communications originales, il faut rapporter celles d’Aline Villeprand et Sophie Serrano Riffard.

Aline Villeprand de Valence a mis en évidence tout l’intérêt à créer un groupe de kinésithérapeutes actifs autour d’un chirurgien spécialisé dans le cancer du sein. Son dynamisme permet de renforcer la facilité à prendre en charge des patientes opérées. Il est nécessaire que ce genre d’initiative qui consiste à créer un groupe de professionnels bien identifiés se reproduise. Cela participe à la qualité des soins et au suivi Hopital-Ville.

Sophie Serrano a présenté l’adaptation de l’Activité Physique Adaptée de Rééducation (APAR) en cabinet libéral. Son initiative réalisée dans les suites du programme présenté par Joëlle Duret (Avignon) montre qu’il est possible avec du matériel simple de proposer cette activité aux patientes éloignées des grands centres.

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le congrès de l’AKTL a eu lieu le 17 novembre 2012

au Théâtre Adyar Paris  7ième

près de 300 personnes y ont assisté

 

Toutes les communications sont rapportées

L’AKTL à tenu son congrès 2012 à Paris le 17 novembre dernier. Le thème de cette journée  était « lymphatiques et cancer ». Ce choix répondait au fait que nombre de traitements de cancer induisent des déficiences vasculaires  pour les lesquelles les kinésithérapeutes proposent des traitements. Il semblait important aux organisateurs de proposer une mise au point des connaissances.

Ces connaissances actualisées permettent de mieux comprendre la prise en charge des patients  et donnent  des éléments de réponse aux nombreuses questions qu’ils nous  posent.

Le système lymphatique et la dissémination cancéreuse 

Le docteur Pierre Heudel cancérologue au centre Léon Bèrard à Lyon a présenté une communication sur le rôle du système lymphatique dans la dissémination des cellules cancéreuses. Jusqu’à une époque ce rôle était compris et limité à la captation des cellules cancéreuses et à leur dissémination dans le système lymphatique. Le flux lymphatique éloignait les cellules cancéreuses au delà de la tumeur initiale vers les nœuds lymphatiques. À leur passage dans ces filtres, des phénomènes de reconnaissances immunitaires permettaient de les neutraliser ou si les nœuds étaient dépassés  leur embolisation les éloignaient plus loin, plus en aval dans les voies lymphatiques. Les connections anastomotiques entre le système lymphatique et le système vasculaire qui sont possibles à chaque nœud ou plus tardivement par le conduit thoracique (ou la grande veine lymphatique) injectaient dans la circulation générale les cellules cancéreuses. Leur dissémination provoquait la création de métastases. Le rôle du système lymphatique était ainsi réduit à un simple rôle mécanique. Dans cet esprit on comprend ce que fut la recommandation, basée sur cette conception de l’interdit du massage ou du drainage manuel dans le cas de processus cancéreux. Il s’agissait bien d’une conception et non la démonstration) La mécanisation du tissu, le passage des cellules cancéreuses dans le système et leur essaimage possible étaient redoutés. Mais il aurait fallu de la même manière prendre en compte l’action identique d’autres paramètres naturels : interdire tout mouvement, la respiration et toutes les fonctions du corps qui augmentent la vascularisation physiologique  et donc en relai la fonction lymphatique.

 

Aujourd’hui les données sont bien différentes.  L’évolution naturelle d’un cancer se fait en plusieurs étapes. Il y a d’abord le processus de transformation de cellules normales en cellules cancéreuses puis celui de l’expansion clonale de ces cellules et surtout la croissance de la tumeur et sa dissémination métastatique.

 

 

Le système lymphatique conserve son rôle d’élimination des cellules cancéreuses comme des cellules mortes et autres déchets du catabolisme cellulaire. La propriété des cellules cancéreuses circulantes dans l’organisme à se fixer sur certains sites pour favoriser l’apparition de métastases est partiellement décodée . Elle est  en relation avec des phénomènes complexes biochimiques. Dans le cas du cancer du sein, le fait que les cellules cancéreuses mammaires se fixent plus particulièrement sur les os, le foie, et le poumon, n’est pas un phnénomène aléatoire. C’est Paget qui avait ainsi évoqué le premier la théorie du « soil and seed » (la graine et le sol). Des substances particulières, les chimiokines qui sont des récepteurs trans membranaires, augmentent la mobilité cellulaire et donc la migration qui est à l’origine de l’invasion du tissu environnant. Cette propriété est en relation avec des phénomènes d’adhésion cellulaire.

D’autre part, la prolifération cellulaire de la tumeur ou des métastases ne peut se réaliser que si les cellules cancéreuses trouvent sur place les moyens d’y proliférer. Les mitoses des cellules cancéreuses nécessitent des apports nutritifs important. Une néogénèse vasculaire doit se réaliser pour que la tumeur puisse croitre. Angiogenèse  et lymphogénèse sont liées aux facteurs de croissance de leurs endothéliums les VEGF. La multiplication des capillaires sanguins et lymphatiques favorise à la fois la multiplication des cellules cancéreuses et leur essaimage. La modification de la taille grossissante des lymphatiques et l’augmentation du débit lymphatique exagèrent le phénomène.

La dissémination des cellules cancéreuses ne se limite absolument pas à une simple mécanisation. Pour les cancérologues, l’application de drainages manuels est licite.

 

Les effets de la chirurgie sur le lymphatique

 

Le Docteur Séverine Alran de l’Institut Curie à Paris a fait le point sur les effets de la chirurgie et le système lymphatique. Si l’on s’accorde avec la théorie de la dissémination des cellules cancéreuses cheminant progressivement par les voies lymphatiques, il est important de savoir jusqu’où elles ont progressé. Dans cet esprit, il est essentiel de savoir si elles sont cantonnées à la zone de la lésion initiale ou si elles ont envahi la région au delà de cette zone et ont infiltré  les nœuds lymphatiques. Cette information en terme d’envahissement ou non permet d’orienter le traitement complémentaire. La seule manière d’obtenir cette information est de prélever les nœuds lymphatiques de façon chirurgicale. Dans le cadre des cancers du sein et des mélanomes, la lymhadénectomie est pratiquée  en prélevant la lame graisseuse dans laquelle ils se situent. La chirurgie interrompt de façon systématique des collecteurs lymphatiques.

Ce prélèvement n’est pas sans effet secondaire avec l’apparition du syndrome post mastectomie pour les tumeurs mammaires et les troubles lymphatiques fréquents comme les lymphorrhées, les lymphocèles et le lymphoedème. Cependant la possibilité de réaliser la technique du « ganglion sentinelle » limite ces complications. Cette technique consiste à  identifier le premier lymphonoeud qui draine la tumeur et à se limiter à sa seule exérèse si il n’est pas envahi. Cette technique est proposable à certaines patientes porteuses de tumeur de petite taille. La multiplication du dépistage systématique augmente le nombre de détections de petites tumeurs et donc le recours à cette procédure. Ce dépistage permet un diagnostic et un traitement de tumeur à meilleur pronostic.

Les derniers travaux confirment bien la nette diminution de l’incidence de ces lymphoedemes.

 

Les effets de la radiothérapie sur le lymphatique

 

Le Docteur Antoine Arnaud, l’Institut Sainte Catherine d’Avignon, a fait le point sur les effets de la radiothérapie. Elle a pour but d’utiliser des rayonnements ionisants à visée thérapeutique pour tuer les cellules cancéreuses. Le but recherché est la mort des cellules cancéreuses. Ce traitement anti tumoral concerne 60% des patients cancéreux. Il est utilisé à visée curative mais aussi palliative en association avec la chirurgie et/ou la chimiothérapie.

Il s’agit d’appliquer le maximum de dose efficace sur la région tumorale tout en limitant les effets sur les tissus sains adjacents. Les limites de son application sont donc celles des effets secondaires. Parmi eux, on distingue des effets précoces et tardifs.

Les effets immédiats observés en cours de radiothérapie sont bien connus. Il s’agit d’une épidermique qui s’accentue avec les séances. L’importance de ces effets de surface est sans relation avec les effets à distance. Les effets précoces (3/6mois) sont réversibles. Les effets tardifs quant à eux sont irréversibles. Les effets tardifs sont ceux de la radio fibrose induite, ceux sont eux qui limitent l’utilisation de la radiothérapie dans le traitement des cancers. Son application nécessite de définir le volume à irradier, l’étalement dans le temps de l’application des rayons, la durée du traitement et le fractionnement de la dose appliquée.

Les effets de la radiothérapie sur les vaisseaux lymphatiques sont variés. Il peut s’agir d’une mort cellulaire directement radio induite. Mais aussi de phénomènes complexes en relation avec la coagulation qui touchent plus particulièrement les protecteurs de lumière des vaisseaux en réalisant progressivement des occlusions. Ces occlusions induites par les rayons participent au dysfonctionnement du drainage lymphatique. Ces modifications concernent les zones irradiées. À distance de la radiothérapie, une fibrose péri vasculaire aggrave les phénomènes.

L’évolution des techniques de radiothérapie participe comme celle de la chirurgie à une limitation des effets négatifs sur le système lymphatique. Le choix de certaines particules ainsi que les procédés et les zones d’application sont fondamentaux. La radiothérapie du creux axillaire par champ direct est abandonnée. Son utilisation en première intention n’améliorerait  pas la survie lorsqu’elle est associée aux techniques de traitements modernes (chirurgie et chimiothérapie) mais affecte fortement les voies lymphatiques.

L’association des effets tardifs de la radiothérapie à ceux de la chirurgie reste un facteur causal important de l’apparition du lymphoedème du membre supérieur. L’apparition d’un lymphoedème précoce est en relation avec la chirurgie, celle d’un lymphoedème tardif avec les effets combinés de la chirurgie et de la radiothérapie.

 

 

Les effets de la chimiothérapie sur le lymphatique.

Les effets de la chimiothérapie sur le système vasculaire et notamment lymphatique sont peu documentés. Le Docteur Claude Boiron, Institut Curie-Hopital René Huguenin Paris, a rapporté son analyse bibliographique et ses impressions de clinicienne.

En cours de chimiothérapie, il peut apparaître un œdème généralisé des deux membres inférieurs en cours de chimiothérapie. Il ne s’agit pas d’un lymphoedème bilatéral mais d’un œdème en relation avec une perméabilité accrue. Cet œdème est parfois associé à un épanchement pleural, péricardique et une ascite.

Cependant pour les cliniciens il semble exister des cas de lymphoedème apparaissant spécifiquement en cours de chimiothérapie et notamment avec l’utilisation des taxantes. Une étude rapporte l’apparition des lymphoedemes ayant reçu du Docetaxel. Ce lymphoedème présenterait une forme typique. Il rappellerait à la main une forme sclérodermique.

 

 

Thromboses lymphatiques superficielles, cordons lymphatiques : ne les cassez plus !

Dans les suites des curages axillaires après cancer du sein, les kinésithérapeutes sont souvent confrontés à la présence de « brides linéaires » le long du membre supérieur.

Ces structures particulières apparaissent à des délais variables de l’opération. Dans les suites de la technique du « ganglion sentinelle », elles semblent se manifester plus précocement que dans le curage axillaire classique. Elles se traduisent par des cordons très palpables visualisables à partir d’une zone variable du membre supérieur et qui convergent vers le creux axillaire.

Après avoir rappelé, les différentes hypothèses diagnostiques de ces structures (veineuses, fibroblastiques, aponévrotiques), leur identité lymphatique a bien été identifiée par échographie. Il s’agit de collecteurs lymphatiques dont les lumières sont dilatées. Les dimensions de ces lumières varient de quelques dixièmes de mm à 1 mm. Leur contenu, qui a été observé jusqu’à deux mois après  la chirurgie, fait apparaître des zones hypoéchogènes dans la majorité des explorations, et parfois des zones hyperéchogènes.

Jean-Claude Ferrandez, Avignon.

Ces images témoignent du remplissage par la lymphe de ces collecteurs.

Ces images témoignent du remplissage par la lymphe de ces collecteurs. En langage courant, on les appelle « thromboses lymphatiques superficielles » (TLS). Elles résultent de l’oblitération des collecteurs après prélèvement des nœuds lymphatiques.

Compte tenu de l’aspect encore liquidien rencontré de très nombreuses fois, une conduite à tenir s’impose. Il semble très délétère de pratiquer leur rupture car ces collecteurs encore perméables devraientpouvoir participer à la prévention de l’apparition d’un lymphœdème. Leur rééducation est réalisée par des massages linéaires de type drainage manuel, effectués avec la pulpe des doigts. Leur misée en tension est effectuée par des postures maintenues qui sont celles des mises en tension des aponévroses. L’exacte similitude des postures de mise en tension par le kinésithérapeute tient à la situation des lymphatiques qui sont positionnéssur les aponévroses.

Prévention du lymphoedème après cancer du sein : c’est possible

 

 

Le lymphœdème secondaire est la complication chronique la plus fréquente après la dissection des ganglions lymphatiques axillaires dans le cancer du sein, avec une tendance inexorable à progresser.

Maria Torres (Faculté de Alcalà de Henares, Madrid) a rapporté les résultats d’un essai clinique randomisé, en simple aveugle, réalisé pour déterminer l’efficacité de la kinésithérapie précoce dans la réduction du risque de lymphœdème : 120 femmes ayant subi une chirurgie du sein avec curage axillaire entre mai 2005 et juin 2007 ont été assignées au hasard à deux groupes. Le groupe « kinésithérapie précoce » a été traité par un kinésithérapeute avec un programme composé de drainage lymphatique manuel, massage du tissu cicatriciel et d’exercices actifs assistés pour l’épaule, y compris des étirements analytiques.

Maria Torres Lacomba, Madrid.

Ce groupe a reçu également une éducation thérapeutique. Le groupe témoin n’a pas reçu que les conseils d’éducation thérapeutique

Au final, 116 femmes ont terminé la première année de suivi. Parmi celles-ci, dix-huit ont développé lymphœdème secondaire (16 %)  : quatorze dans le groupe témoin (25 %) et quatre dans le groupe kinésithérapie précoce (7 %). La différence a été significative (P = 0,01). Douze des dix-huit femmes atteintes de lymphœdème secondaire ont eu des thromboses lymphatiques superficielles au cours des deuxième et troisième semaines après chirurgie.

Cette étude préliminaire a démontré l’efficacité d’un traitement kinésithérapique sur la diminution du risque de lymphœdème. Il serait intéressant de suivre cette population de femmes sur un délai de plusieurs années pour préciser cette efficacité

Vidéo

Une vidéo projetée après cette intervention a permis de visualiser l’évolution des techniques de drainage manuel dans le cadre des lymphœdèmes.

La direction du déroulement des manœuvres, qui diffèrent de celles appliquées en traumatologie, ainsi que leur pression appliquée qui est augmentée, ont été démontrées.

L’utilisation des manœuvres à visée tissulaires, qui sont spécifiques aux zones fibreuses répondant mal aux techniques de drainage classique et à l’application de bandages, a été également visionnée.

Les principes généraux des bandages de décongestion utilisant les effets compressifs et contentifs ont été rappelés, et une adaptation avec des bandages adhésifs a été présentée.

La difficulté de faire un auto-bandage a également été rapportée. Plus l’auto-bandage est simple, plus il a de chances d’être reproduit. Cette vidéo a également souligné le rôle très utile de l’auto-bandage dans le cadre de l’éducation thérapeutique.

 

Infections et lymphœdèmes : fréquentes et aggravantes

Le Pr Loîc Vaillant a présenté une communication extrêmement intéressante sur les épisodes infectieux des lymphœdèmes. Ces affections vasculaires outre le problème du gonflement du membre ont une incidence sur le dysfonctionnement de la défence immunitaire. Il a bien souligné la fréquence importante des érésipèles qui sont des infections spécifiques du lymphoedème avec la présence d’un staphylocoque. Il a été rappelé que les lymphœdèmes des membres inférieurs sont souvent le siège d’intertrigos,  porte d’entrée de l’infection. Le gonflement des orteils, leur forme carrée spécifique, leur compression dans les chaussures majorée par une orthèse compressive augmentent le risque.

Le traitement des érésipèles est réalisé par une antibiothérapie antistreptococcique. Si des signes de gravité apparaissent, l’hospitalisation s’impose comme une urgence.

Professeur Loïc Vaillant, CHU , Tours.

Il a souligné que les études démontrent que la réduction du volume du lymphoedème diminue la fréquence et la gravité des récidives. Le port d’une contention-compression diminue le risque d’érysipèle par 5.

L’association mycoses et lymphoedème du membre inférieur a été également soulignée avec la nécessité de traiter l’intertrigo ou les mycoses unguéales ou plantaires.

Il est démontré que les infections aggravent le lymphoedème et que les soins de peau diminuent cette d’aggravation.

Les images lymphoscintigratiques réalisées sur les membres lymphoedémateux qui ont présenté des infections mettent en évidence des modifications du système lymphatique sur la zone de ces infections.

 

L’orateur a rappelé que l’application de drainage ou de bandage d’un lymphœdème peut être poursuivi dès lors que le traitement a été mis en place et que les douleurs liées à l’infection  ont disparue.

 

Le poumon après radiothérapie : surtout le cancer du poumon

Maud Pradine, kinésithérapeute à Sartrouvile a présenté une communication très instructive sur un sujet inhabituel: les effets de la radiothérapie sur le poumon et ses conséquences sur la physiopathologie respiratoire. Dans les cancers du poumon, la radiothérapie qui représente une composante majeure du traitement entraine des complications à titre de pneumopathie radique et de façon beaucoup moins fréquente une fibrose pulmonaire. Les patients ainsi traités développent une pneumopathie radique dans 5 à 15% et des anomalies radiologiques dans  43%. Le  cancer du sein qui bénéficie aussi d’une radiothérapie complémentaire induit ces séquelles mais dans proportions extrêmement rares (inférieures à 1 %) du fait de la cible différente. Dans le cas des cancers du poumon,  les facteurs prédisposant à ces séquelles sont en relation avec différents paramètres dont le volume cible étendu et l’irradiation préalable du même champ.

Maud Pradine, Sartrouville.

Ces séquelles semblent majorées par une pathologie associée. L’anatomopathologie de la pneumopathie radique a été décrite avec trois phases consécutives : exsudative, d’organisation et de fibrose qui s’étalent des premières semaines de traitement jusqu’au 9ième mois. Le diagnostic se fait sur une toux sèche, une dyspnée et une fièvre. Les signes radiologiques rapportent un aspect en verre « dépoli ». Les épreuves fonctionnelles témoignent de la fibrose.

Le traitement de la pneumopathie radique est basée sur une corticothérapie et une kinésithérapie en phase aigue et tardive.

Drainage manuel et douleur en oncologie

Valérie Bughin, Palaiseau, a participé très largement à l’évolution de la prise en charge des pathologies vasculaires en pédiatrie du fait de son rôle à l’Hôpital Necker Enfants Malades. Elle y a introduit tout ce qui fait la modernité de notre kinésithérapie en terme d’adaptation des soins de drainage manuel et de bandages. Elle y a personnalisé et adapté ces techniques à ces tous petits patients.

Elle a rappelé ce que le drainage manuel permet d’obtenir de façon très objective dans les dysplasies vasculaires en terme de décongestion. Il permet aussi  une résorption des liquides interstitiels par voie veineuse, lymphatique ou simple déplacement dans le compartiment extra cellulaire.

De façon très originale, lors de sa communication, elle a porté l’accent sur une dimension identifiée mais jusqu’à présent mal évaluée : la diminution de la douleur. Avec l’application de drainage manuel adapté,  les douleurs de stases circulatoires et neuropathiques semblent diminuer. Dans son expérience, le drainage permettrait  d’inhiber les messages désagréables et amplifient la réception d’informations plaisirs.

Valérie Bughin, Palaiseau – Hôpital Necker Enfants Malades, Paris.

Les manœuvres utilisées suivent des trajets circulatoires normaux des veines et des lymphatiques. La pression de drainage est douce. En cas de douleurs neurologiques des manœuvres apaisantes sont réalisées à distance. Elles n’ont pas de rôle circulatoire mais simplement de prise de contact progressif avec l’enfant pour qu’il accepte le toucher. Pour l’oratrice et selon son expression, le corps morcelé par la douleur est restructuré et l’enfant retrouve un certain confort.

 

Technique de drainage manuel : tout évolue encore

 

Thomas Hennequart, Haute Ecole de Louvain en Hainaut Montignies-s/Sambre (Belgique), s’est intéressé d’une façon très documentée aux effets suspectés des manœuvres de drainage sur l’œdème. Via de magnifiques animations Powerpoint, il a comparé le déplacement de l’œdème à celui d’un  nageur sur une vague.

Thomas Hennequart, Belgique.

Les effets du drainage manuel ne se limitent pas à la seule efficacité sur le drainage de la lymphe via la lumière des collecteurs. Une proportion importante se draine dans le système interstitiel. Il a sensibilisé l’auditoire sur la nécessité de répéter plusieurs fois les manœuvres avant qu’elles ne se traduisent par un réel déplacement de l’œdème. Il a insisté sur la notion de pression manuelle importante dans les lymphoedèmes irréversibles et la durée de l’application de cette pression si la manœuvre se veut être efficace.

 

Visualisation des effets du drainage manuel par fluoroscopie :des preuves

Jean Paul Belgrado, Bruxelles,  a fait profiter les congressistes de l’utilisation d’une technique d’exploration du système lymphatique : la fluoroscopie. Cette micro lymphangiographie permet de visualiser en direct sur un sujet  les effets d’un drainage et la progression du liquide fluorescent.

Jean-Paul Belgrado , Belgique.

Cette investigation reste sujette néanmoins à des précautions légales puisque en France les kinésithérapeutes n’ont pas le droit d’injecter aucun produit par le biais d’une aiguille. Néanmoins les observations réalisées démontrent les effets spécifiques sur les collecteurs  d’un sujet sain. Cette observation est utile lorsque l’on sait que certains doutent de l’effet des manœuvres. Faut-il encore qu’elles soient bien appliquées et adaptées au patient.

 

Hospitaliser les lymphœdèmes après cancer du sein : une exception

Jean-Yves Bouchet, cadre supérieur de santé, Grenoble,  a présenté l’intérêt raisonné de l’hospitalisation pour le traitement des lymphœdèmes.

Ce traitement lourd qui coute à la collectivité, se raréfie du fait de plusieurs facteurs. Le premier est lié à l’expertise  professionnelle de nombreux kinésithérapeutes libéraux. La codification du traitement, sa simplification acquise lors des stages de formation continue permettent  de prendre en charge ces patientes en ambulatoire. Du fait de la reconnaissance de l’efficacité du traitement physique, les lymphoedèmes sont ainsi traités lors de leur forme débutante et les « éléphantiasis » (formes sévères) se font rares.  Ainsi les formes débutantes et moyennes sont donc confiées aux praticiens de ville
Mais il souligne qu’il existe encore des formes éléphantiasiques en relation avec une multiplication de séances inadaptées (jusqu’à 500 !). Leur suivi est problématique et des comorbidités sont souvent associées avec des complications. Dans cette situation, l’hospitalisation s’impose avec un traitement d’attaque qui portera ses fruits puisque associant systématiquement drainage manuel mais surtout des bandages personnalisés à la clinique. Cette notion est importante car 2 lymphoedèmes ne sont pas comprimés de la même manière, il n’existe pas de bandages monotypes.

 

Jean-Yves Bouchet, CHU , Grenoble.

Le maintien et l’éducation thérapeutique seront réalisés en ambulatoire avec l’implication du patient dans sa maladie. Ce temps d’éducation ne peut être réalisé en hospitalisation car celle ci est de courte durée. Il a rappelé que c’est bien lors de la première semaine de décongestion que la grosse décongestion de l’œdème est obtenue. Dans l’éducation thérapeutique, les auto bandages et les attitudes de « faire avec » y seront développées.

L’éducation thérapeutique est le point clef du traitement. Elle est indispensable le lymphoedème restant une maladie chronique tout comme le diabète. Cette éducation est pluri professionnelle mais nécessite une formation des soignants. Débutée en hospitalisation, elle doit se prolonger en ville où le kinésithérapeute a un rôle fort à jouer.

L’orateur a particulièrement insisté dans la discussion sur le rôle de la gestion des auto bandages réalisés par le patient. Pour être réalisés, ils doivent être simples à mettre en place.

 

L’hospitalisation des patientes porteuses de lymphoedème doit rester tout à fait exceptionnelle, elle est à réserver aux cas rebelles ou aux patients nécessitant un bilan et l’exploration de pathologies associées. Il a rappelé les résultats superposables en terme d’efficacité que le traitement soit réalisé en hospitalisation ou en ambulatoire?

Dans un contexte difficile d’économie de santé, la comparaison de la dépense pour la collectivité reste énorme et ne doit être entreprise que dans des cas particuliers.

Pressothérapie pneumatique utile dans les lymphœdèmes : des astuces adaptées

Serge Theys, Belgique, a rappelé les modes d’utilisation de la pressothérapie pneumatique dans le traitement des lymphoedèmes. Il a souligné tout d’abord la différence d’emploi de ces appareils lorsqu’ils sont dans les mains des thérapeutes et des non thérapeutes. La limitation à l’emploi d’une pression de  40 mmhg reste licite lorsque des non thérapeutes réalisent des séances à but de confort. En revanche dans les lymphoedèmes, le choix de la pression est basé sur la réversibilité clinique de l’œdème. Les pressions douces sont à réserver aux oedèmes spontanément réversibles alors que les pressions plus élevées aux oedèmes installés. Cette stratégie est tout à fait comparable à celle des techniques de drainage manuel.

Serge Theys, Belgique.

Pour l’orateur, dans le traitement des lymhoedèmes, il semble nécessaire d’utiliser des appareils possédant un minimum de  7 chambres. Ce nombre autorise une fragmentation de l’œdème plus efficace. Leur mise en pression successive se fait différemment selon que le lymphoedème est réversible ou non. Dans les lymphoedèmes réversibles, la séquence peut débuter du distal vers le proximal alors que dans les irréversibles,  cette séquence devrait être inversée.  Il a insisté sur l’absolue non intérêt des manœuvres de pressothérapie faites en aval de la zone de l’œdème, autrement dit des « manœuvres pneumatiques d’appel ». De nombreuses applications spécifiques ont été évoquées selon la localisation et la forme du lymphoedème. Il s’en suit que la pressothérapie pneumatique est un outil dont l’utilisation doit être personnalisée à chaque cas. Cette recommandation est d’ailleurs retrouvée pour les deux autres moyens de réduction des lymphoedèmes : le drainage manuel et les bandages.

 

Le mélanome, cancer lymphophile: les kinésithérapeutes des aides utiles au dépistage

Le Docteur Brigitte  Lagrange, CH Avignon, a rappelé dans une première étape ce que le mélanome représente en terme de santé publique. En France, 8 nouveaux cas de mélanome apparaissent pour 100.000 habitants ce qui classe ce cancer au 10 ième rang des cancers chez l’homme et au 6ième chez la femme. Son incidence a doublée en  10 ans. Les facteurs de risque sont reconnus avec les antécédents de mélanome dans la famille mais aussi avec un phototype clair (surtout roux) prédisposant expliquant son incidence plus importante en Australie. Les expositions intenses au soleil dans la petite enfance et la présence de naevi augmentent ce risque. De façon récente, l’utilisation des Ultra Violets artificiels est désormais reconnue comme un facteur très négatif.

 

Pour le médecin, la difficulté est d’identifier chez les personnes présentant des naevi nombreux ceux qui sont à risque d ‘évolution ou qui sont déjà des mélanomes. Une procédure simple peut permettre de reconnaître ceux qui pourraient être des mélanomes. Elle utilise l’observation de l’asymétrie, de l’irrégularité des bords, de la couleur inhomogène, de la dimension et de l’extension. Différentes formes cliniques existent dont la reconnaissance et le diagnostic reste bien entendu du ressort et de la compétence exclusive du médecin. Le diagnostique certain de mélanome se fait sur l’analyse histologique.

Docteur Brigitte Lagrange, CH Avignon.

Le mélanome reste une tumeur maligne grave dont l’incidence augmente. Le dépistage précoce et le traitement des formes débutantes autorise, tout comme le cancer du sein, pour ce cancer lymphophile à un bon pronosticCependant, le Docteur Lagrange a insisté sur le rôle que pouvait jouer les kinésithérapeutes dans une observation « naïve » des grains de beauté de leur patient. L’irrégularité d‘un grain de beauté localisé dans le dos que le patient ne voit pas, doit conduire le patient à consulter un médecin. En revanche, et à l’inverse, les kinésithérapeutes après un simple coup d’œil ne sont pas à même de rassurer de quoi que ce soit, leur rôle se limitant à celui de l’alerte.

La chirurgie du mélanome : des complications lymphatiques

Le Docteur Yves Jallut, chef de service, plasticien CH Avignon, a présenté les répercussions du traitement du mélanome sur le système lymphatique.

Il a exposé les techniques d’exérèse qui doivent être larges. La profondeur de l’exérèse et sa largeur ne porte pas plus atteinte au système lymphatique, c’est bien le prélèvement nécessaire des nœuds lymphatiques qui drainent la tumeur qui interrompt partiellement certaines voies lymphatiques.

Dans cet esprit, la technique du ganglion sentinelle a toute sa place. Indépendamment de la limitation de la sanction lymphatique, cette technique a l’avantage de repérer des voies anatomiques de drainage atypique et d’y rechercher un éventuel essaimage.

Docteur Yves Jallut, CH Avignon.

Les conséquences sur le système lymphatique sont celles attendues et retrouvées dans le curage axillaire pour cancer du sein. Les lymphorrhées, lymphocèles , infections (érysipèle, lymphangite) sont classiques. Cependant le  lymphoedème est beaucoup moins fréquent (moins de 5%). Sa moindre fréquence est sans doute liée à la non utilisation de la radiothérapie systématique pour le mélanome, ce cancer étant peu radio sensible.

 

Le sport après cancer du sein. Avantages et risque de lymphœdème. Enfin des preuves

Joêlle Duret, Avignon, a fait le point sur le risque de la pratique sportive après cancer du sein et le risque de lymphoedème. Elle a bien rappellé dans une première étape les bénéfices connus liés au sport. La qualité de vie est améliorée  avec une action très favorable sur le système cardio vasculaire. Les contrôles de certains processus inflammatoires ont  une action protectrice sur certains cancers. De nombreux travaux ont démontré que le sport est une aide au contrôle du poids. Le surpoids étant responsable de rechute plus précoce et de mauvais pronostic notamment dans le cancer du sein.

Elle a insisté sur tous les effets positifs de l’activité physique avec une augmentation de la consommation d’oxygène  améliorant la synthèse protéique. Les effets sur la limitation de la fonction oestrogénique et l’amélioration de l’insulino résistance sont connus et utile dans les suites de cancer.  La libération d’endorphine en fait une activité plaisir.

Pour elle, il est nécessaire et obligatoire néanmoins que cette activité physique soit raisonnée pour optimiser les performances de ces femmes traitées pour un cancer du sein. L’activité doit être régulière et l’effort raisonnable.

Joëlle Duret, Avignon.

Le dilemme se pose alors entre la pratique d’une activité physique et le risque d’apparition d’un lymphoedème du membre supérieur. Les appréhensions des patientes et des kinésithérapeutes sont basées sur des idées en relation avec la physiologie circulatoire. En effet, la contraction musculaire augmente le débit circulatoire en relation avec l’hyperhémie sanguine et donc la quantité de liquide que la circulation de retour doit prendre en charge. Le problème se pose de savoir jusqu’où peut-on aller entre l’intensité de l’exercice musculaire et le risque de produire un œdème par diminution de la capacité de drainage du membre. Toutes ces données suspectées de faire courir un risque à la patiente sont sous tendues par le discours entendu depuis longtemps. Beaucoup recommandent  aux patientes d’économiser leur membre. Certaines d’entre elles, respectant à la lettre ces consignes de précaution, sont devenues des handicapés fonctionnelles unilatérales. Par ailleurs certaines patientes prises en charge pour un lymphoedème ont retenu l’existence d’un effort inhabituel réalisé avant l’apparition du lymphoedème, effort qu’elles identifient comme la cause de son déclenchement. Ces observations sont à prendre en compte isolément pour ces cas mais il faut s’en remettre aux études prospectives qui ont observé l’apparition d’un lymphoedème chez des patientes pratiquant du sport.

L’oratrice a rappelé l’existence de  3 études qui démontrent que la pratique d’un sport, parfois même intense, ne fait pas courir un risque plus élevé d’apparition ou d’aggravation de lymphoedème. Ce risque est contrôlé par une activité adaptée, parfois le port d’un manchon et par une place importante de l’éducation thérapeutique.

 

Séquelles lymphatiques après cancer ORL : qui s’y intéresse ?

Pierre Henri Ganchou, kinésithéraopeute à Maisons Alfort, a présenté sur communication sur un sujet difficile : la prise en charge kinésithérapique des séquelles lymphatiques après le traitement des cancers ORL.

Léopold Robert avait obtenu une distinction par remise de la « Main d’or » pour un remarquable travail sur l’application de techniques de drainage manuel dans le cadre des patients traités ces affections. Il avait mis en évidence qu’outre l’amélioration du lymphoedème localisé au visage et au cou, il  observait une amélioration des troubles de la salivation chez patients. L’orateur a fait une revue des travaux publiés sur ce sujet depuis lors. Les résultats ne sont pas riches.

Pierre Henri Ganchou, Maisons Alfort.

Après avoir rappelé la définition de ces cancers qui affectent la région des voies aérodigestives supérieures, il a précisé que les données épidémiologiques ont fait état de 14.000 nouveaux cas traités en 2011 avec une majorité d’hommes. Le nombre de décès en rapport avec ces affections est de plus de  4000 avec une prédominance masculine à 80%. Une étude sur 80 patients traités pour un cancer de type met en évidence 76% de complications lymphatiques. Le lymphoedème pouvant être externe, interne ou mixte.

La kinésithérapie proposée fait état de techniques manuelles à base de drainage manuel et de mécanisation mais il y a peu de publication qui font état de résultats quantifiables. Deux études de  2012 proposent la chirurgie, l’une  par anastomose lympho veineuse, l’autre lipoaspiration mais elles restent peu rependues.

L’orateur conclut qu’à la vue des publications sur le sujet, ces séquelles ne sont pas prises en compte. Quelle en est la raison ? Un désintérêt des kinésithérapeutes ? Des techniques manuelles peu adaptées à la pathologie ? Une absence de communication entre les kinésithérapeutes et les médecins ?

Un chemin reste à faire.

 

Contact : S‘intéresser aux pathologies vasculaires, s’inscrire à l’AKTL : www.aktl.org

 

 

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